Тема № 30. Сердечные гликозиды. Противоаритмические средства.
Сердечные гликозиды
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ) – это вещества растительного происхождения, которые обладают способностью повышать работоспособность миокарда и используются в основном при лечении сердечной недостаточности.
СГ состоят из несахаристой части – агликона и сахаров – гликона.
В медицинской практике наиболее широко применяют препараты СГ, получаемые из следующих растений:
-наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea) - дигитоксин.
-наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид.
-строфанта комбе (Strophanthus kombe) - строфантин К.
-ландыша (Convallaria) - коргликон, настойка.
-горицвета (Adonis vernalis) - адонизид, настой травы горицвета.
В основе кардиотонического действия СГ лежат сложные биохимические изменения в сердечной мышце, направленные на нормализацию нарушенного энергетического и электролитного обмена. Они способствуют накоплению гликогена в миокарде, усвоению веществ, которые являются главными источниками энергии мышечных сокращений. Кроме того, СГ способствуют уменьшению содержания ионов калия и увеличению ионов кальция в мышечных клетках сердца, что приводит к усилению сокращения миокарда. Характерное влияние СГ на сердце связано с наличием в молекуле агликона. Сахаристая часть молекулы (гликон) влияет на растворимость, способность связываться с белками.
Действие СГ проявляется в изменении всех основных функций сердца.
Под их влиянием наблюдаются:
а) усиление сокращений миокарда и, как следствие, увеличение ударного и минутного объема сердца без существенного увеличения потребности миокарда в кислороде.
б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха и эффективного питания больного сердца (замедление ритма обусловлено возбуждением блуждающего нерва).
в) замедление скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентикулярном узле и волокнах Пуркинье.
г) повышение возбудимости миокарда, что способствует возникновению аритмий.
д) увеличение диуреза.
Под влиянием СГ в организме больного происходит перераспределение крови: расширяются сосуды почек, скелетных мышц, кожи, снижается давление в малом круге кровообращения, уменьшаются застойные явления в брюшной полости, печени, возрастает диурез. С увеличением сердечного выброса улучшается и коронарный кровоток.
По физико-химическим свойствам сердечные гликозиды подразделяют на 2 группы: полярные и неполярные.
Полярные (гидрофильные) гликозиды, основной представитель – строфантин. Мало растворимы в липидах и плохо всасываются из ЖКТ. Применяют только парентерально.
Неполярные (липофильные) гликозиды, основной представитель – дигитоксин (снят с производства). Легко растворимы в липидах и хорошо всасываются из ЖКТ. Достаточно эффективны при приеме внутрь. При невозможности введения гликозидов в желудок, их вводят иногда ректально (в виде свечей).
Некоторые гликозиды занимают промежуточное положение между полярными и неполярными гликозидами. Так, дигоксин, целанид хорошо всасываются из ЖКТ и оказывают быстрый эффект при внутривенном введении.
В зависимости от быстроты наступления эффекта и скорости выведения из организма СГ подразделяются на:
1. Быстродействующие – коргликон, строфантин (вводят в/в медленно по 0,5-1мл на
изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида))
2. Средней продолжительности – дигоксин, целанид (внутрь в табл. и в/в медленно по 1мл на изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида)
3. Длительно действующие – кордигит (внутрь в табл. или ректально в свечах)
Препараты горицвета близки к гликозидам наперстянки, но менее активны, не кумулируются, оказывают седативное и слабое диуретическое действие, меняются при легких формах ХСН.
Продолжительность действия СГ (дни)
Длительная |
Средняя |
Короткая |
Дигитоксин 14-21 |
Целанид, дигоксин 5-8 |
Строфантин, коргликон 2-3 |
Хорошо всасывается из Ж.К.Т., кумулируются. |
Плохо всасываются; не кумулируются. |
|
Выбор препарата и способа введения зависит от показаний.
При острой сердечной недостаточности и внезапно возникшей декомпенсации, когда необходимо немедленная помощь, прибегают к внутривенному введению препаратов, оказывающих быстрое, сильное, хотя и относительно непродолжительное действие (строфантин, коргликон).
При хронической сердечной недостаточности на почве длительного заболевания и для поддерживающей терапии после устранения недостаточности обычно применяют сердечные гликозиды, оказывающие полный эффект при пероральном введении (кордигит, дигоксин, целанид и др.).
В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприли др.), диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид и др.).
Токсические явления СГ связаны с передозировкой СГ. Чаще всего это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции.
Основные проявления:
-Кардиальный синдром (нарастание СН, аритмия, брадикардия, боли в области сердца).
-Диспепсический синдром (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в животе).
-Нейротоксический синдром (головная боль, слабость, бессонница, психоз, двоение в глазах, видение предметов в желтом цвете, микро- или макропсия).
ПОМОЩЬ: отмена препаратов;
активированный уголь,
препараты калия – «Аспаркам», «Панангин», калия хлорид;
унитиол внутримышечно;
натрия цитрат внутривенно капельно, трилон Б внутривенно капельно; противоаритмические – дифенин, лидокаин;
антагонисты ионов кальция.
Противоаритмические средства
Лекарственные средства, применяемые для устранения или предупреждения нарушений ритма сердца. Это обусловлено нарушением автоматизма, возбудимости, проводимости в миокарде, или появлением дополнительного очага возбуждения. В норме импульсы зарождаются в синусном узле, который является водителем ритма. В клинической практике выделяют несколько видов аритмий: мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, а также блокады проводящей системы сердца.
Классификация
Средства, применяемые при тахиаритмиях
Средства, применяемые при брадиаритмиях.
Средства, применяемые при тахиаритмиях
Цель назначения препаратов: уменьшить автоматизм, снизить возбудимость клеток миокарда, снизить проводимость, погасить очаг дополнительных сокращений. Это достигается влиянием препаратов на транспорт ионов натрия, калия и кальция через клеточную мембрану.
Средства, применяемые при тахиаритмиях, делятся на 4 класса.
Класс 1. «Мембраностабилизирующие» средства
Механизм действия: препараты, блокируют натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия в клетку миокарда.
Хинидина сульфат (Chinidini sulfas)
Хинидин - алкалоид коры хинного дерева, токсичен. Назначают внутрь в таблетках по схеме. Применяется при разных видах аритмий. При передозировке или повышенной чувствительности наблюдается угнетение сердечной деятельности, нарушение ритма и так называемый «хинидиновый шок», связанный с тяжелыми нарушениями ритма желудочков.
Побочные эффекты: снижение АД, тошнота, рвота, понос, угнетение дыхания, аллергические реакции, поэтому до начала лечения необходимо определить переносимость препарата.
Новокаинамид (Novocainamidum)
По структуре похож на новокаин, оказывает легкое местноанестезирующее действие. применяется при желудочковых аритмиях, мерцательной аритмии, для лечения аритмий после наркоза. Назначают внутрь, внутривенно и внутримышечно.
При внутривенном введении раствор новокаинамида разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы. Вводят медленно, необходимо следить за пульсом, АД и ЭКГ. При быстром введении возможно развитие коллапса, асистолии.
Побочные эффекты: коллапс при внутривенном введении, при всех способах введения общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница, чувство горечи во рту.
Этмозин (Aetmozinum)
Оказывает выраженное местноанестезирующее, спазмолитическое, М-холиноблокирующее действие, а также умеренно расширяет коронарные сосуды. Применяется для купирования желудочковых аритмий. Назначают внутримышечно, внутривенно и внутрь.
Для внутривенного введения разводят на глюкозе или физрастворе, вводят медленно в течение 5-7 мин., для внутримышечного – на новокаине.
Побочные эффекты: небольшая болезненность в области желудка, легкое головокружение, кожный зуд; при внутривенном введении – кратковременное головокружение, снижение АД; при внутримышечном введении – местная болезненность.
! Нельзя вводить препарат под кожу (из-за раздражающего действия)
Лидокаин (Lidocainum)
Местный анестетик. Применяют только при желудочковых нарушениях ритма.
Вводят в вену на изотоническом р-ре натрия хлорида.
Побочные эффекты: при быстром внутривенном введении коллапс, головная боль, сонливость, шум в ушах, онемение языка и слизистой оболочки рта, нарушение зрения, судорожные подергивания, брадикардия.
Класс 2. Бета -адреноблокаторы
Механизм действия: уменьшают влияние на сердце симпатической нервной системы и уменьшают скорость проведения возбуждения от предсердий к желудочкам, замедляют ритм сердца, уменьшают сердечный выброс. Применяют при предсердных и желудочковых аритмиях. (см.тему«ЛС, влияющие на адренергические синапсы»).
-анаприлин (пропранолол, обзидан) -корданум - тразикор
Класс 3. Препараты антиадренергические
Механизм действия: блокада калиевых каналов и уменьшение поступления ионов калия в клетку.
Амиодарон (Amiodaronum)
Оказывает действие антиаритмическое и антиангинальное действие (расширяет коронарные сосуды, снижает потребность миокарда в кислороде, урежает сердечные сокращения). Применяется при предсердных и желудочковых аритмиях.
Вводят внутривенно для купирования острых нарушений ритма.