Задание для домашней подготовки:

1. Написать рецепты 3-х антибиотиков и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

2. Написать рецепты 3-х сульфаниламидных препаратов и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

3. Написать рецепты 3-х антигистаминных средств и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

2. Содержание учебного материала.

Литература:

1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. / М.: Медицина, 1985г.

2. Бернадский Ю.И. Гнойная челюстно – лицевая хирургия / Витебск. Белмедкнига.1998 г.

3. Солнцев А.М. Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания / Киев. Здоровье.1980 г.

4. Михайлова З.М. иммунологическая реактивность детского организма / М. Медицина.1995 г.

5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно – лицевой и хирургической стоматологии / Киев. Червона Рута – Турс. 1997 г.

6. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания ЧЛО и шеи. / М.: Медицина.1998 г.

Введение. Проблеме гнойной инфекции посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Успехи, достигнутые в лечении гнойных воспалений более 30 лет назад, были настолько велики, что многие врачи считали проблему профилактики и лечения хирургической инфекции решенной.

Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового состава микробной флоры, ее постоянной мутации, появлению устойчивых к антибиотикам штаммов, что снизило эффективность применения антибиотиков.

В последнее десятилетие чаще наблюдается агрессивное течение разлитых флегмон, остеомиелита, появились такие тяжелейшие осложнения как медиастенит, тромбофлебит лицевых вен и тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит, менингоэнцефалит и др. Довольна высока летальность при осложнениях воспалительных заболеваний. В связи с этим особую актуальность имеют вопросы профилактики, совершенствования методов диагностики и лечения воспалений для стоматологии детского возраста. Только заболеваемость острой одонтогенной инфекцией за год составляет 43 – 52 случаев на 1000 детей.

При этом допускаются диагностические ошибки в связи с особенностями проявления и течения воспалительных заболеваний у детей в различные возрастные периоды. Поэтому часто дети поздно госпитализируются, а запоздалая хирургическая помощь приводит к тяжелым осложнениям.

Вспомним, что такое воспаление, какова его сущность, что влияет на его течение?

Воспаление – возникший в ходе эволюции процесс, заключающийся в преимущественно защитной реакции организма на воздействие различных болезнетворных агентов. Для биологического вида воспаление – это защитно – приспособительная реакция, но для индивидуума оно может привести к летальному исходу.

Сущность процесса воспаления составляет триединый комплекс компонентов:

1. альтерация – нарушение микроциркуляции с повышением сосудистой проницаемости;

2. Сосудистая реакция с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов;

3. пролиферация – образование новых тканевых элементов, приводящих к заживлению дефекта.

Без любого из этих компонентов нет воспаления, но каждый из них может существовать самостоятельно, вне воспалительной реакции.

Течение и тяжесть воспалительного процесса зависит не столько от видового и количественного состава микрофлоры, сколько от нарушения неспецифического и иммунного ответа макроорганизма, т.е. от его реактивности.

Реактивность – ответ организма изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды. Реактивность отражает защитно - приспособительные возможности пациента и обусловлена наследственными и приобретенными факторами. Она зависит от пола, возраста, условий и среды обитания, т.к. человек – существо социальное

Различают реактивность неспецифическую и иммунологическую (специфическую), физиологическую и патологическую.

Физиологическая реактивность отражает характер и особенности защитною – приспособительных реакций практически здорового организма, находящегося в благоприятных условиях существования.

Патологическая реактивность может быть врожденной и приобретенной.

По формам проявления патологическая реактивность может быть нормэргической, гипоэргической и гиперэргической. Отчетливо эти типы реактивности проявляются при неспецифических инфекционно – воспалительных заболеваниях. При этом говорят о типах воспалительной реакции (ТВР).

Ранняя диагностика ТВР (нормо – гипо – или гиперэргическая) (НЭТВР, ГИПОЭТВР, ГИПЕРЭТВР) особо актуальна, т. к. она определяет тактику врача в выборе местного и общего лечения, позволяет прогнозировать исход и предупреждать возникновение осложнений. Тем более, что среди имеющихся средств и методов современного лечения есть такие, которые показаны при одном типе ВР и противопоказаны при другом.

Так, например, применение гипербарической оксигенации (ГБО) рекомендовано при гипоэргии и противопоказано при гиперэргии, т.к. в основе лечебного эффекта ГБО лежит усиление фагоцитоза. Поскольку при ГИПЕРЭТВР фагоцитарная активность нейтрофилов повышена, применение ГБО в первое время может привести к еще более выраженному повреждению тканей. В дальнейшем под влиянием ГБО фагоцитоз резко снижается, возникает иммунодепрессия, и процесс переходит в гипоэргию на фоне уже имеющегося массивного гнойно-некротического поражения тканей. Исход в таких случаях неблагоприятен.

Предварительное заключение о ТВР может быть сделано уже в первые часы поступления больного на основании жалоб и выраженности клинических симптомов, а далее – подтверждается лабораторными и, при необходимости, иммунологическими методами исследований.

При НЭТВР время от первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного процесса от 1,5 – 3 суток. Болевой синдром – умеренный, усиливается при физических нагрузках. t⁰ – 37,5 – 38,5 ⁰. Воспалительным процессом поражается одна анатомическая область, симптомы интоксикации выражены умеренно, степень нарушения функций глотания, жевания, речи и т.д. соответствуют объему и локализации поражения.

В крови – увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) в 2 раза, рост концентрации IqG в 2 раза, тенденция к увеличению IqM. Показатели клеточной защиты почти не изменены, это говорит о том, что при НЭТВР происходит увеличение уровня гуморальной защиты на фоне нормального ответа клеточного иммунитета.

При ГИПОЭТВР время от первых симптомов до выраженной клинической картины воспаления составляет более 3 суток. Начало незаметно, при удовлетворительном самочувствии, что приводит к запоздалому обращению за мед. помощью. Часто при этом больные сами применяют согревающие компрессы, грелки, тем самым способствуя распространению воспаления. Клинически боль выражена слабо или отсутствует, беспокоит только при касании и физ. нагрузке. t⁰ тела субфебрильная или в пределах нормы. Процесс поражает две или более анатомических областей, степень ограничения функции незначительна, симптомы интоксикации не выражены. При вскрытии очага на фоне обширной инфильтрации тканей получают незначительное количество гноя.

ФАЛ соответствует норме или незначительно снижается. Идет тенденция к падению клеточной иммунологической защиты на фоне повышения уровня гуморального ответа (увеличивается IqG), что носит компенсаторный характер.

При ГИПЕРЭТВР заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5 – 1 сут. t⁰ - выше 38,5 ⁰ С. Резко выражены боль, нарушение функции, симптомы интоксикации. Воспаление распространяется на две и более анатомические области. При вскрытии очага получают обильное гнойное отделяемое.

Увеличению количества детей с воспалительными процессами за последние 5 лет в два раза способствуют многие причины. Это: снижение уровня или полное отсутствие санации, увеличение антибиотикорезистентной микрофлоры из – за нерационального применения препаратов в малых дозах, краткосрочных или чрезмерно длительных курсов антибиотикотерапии без учета направленности их действия, бесконтрольного самостоятельного применения а/б больными. Воспалительные процессы у детей часто развиваются на отягощенном преморбидном фоне, связаны с самолечением или необоснованным желанием «всеми силами» сохранить пораженный зуб («консервация очага»).

Детский организм имеет общие и местные особенности, которые могут изменять течение острых и хронических заболеваний.

Какие же это особенности?

1. Зубы детей находятся в состоянии постоянного развития (внутричелюстное, прорезывание, рост и формирование корней, период рассасывания). До завершения формирования корней и в период рассасывания их пульпа имеет тесную связь с тканями пародонта. Апикальное отверстие временных зубов шире, чем постоянных сообщаются с костной тканью челюсти, дентинные канальцы временных зубов шире и короче, чем постоянных. Поэтому воспалительный экссудат через широкие апикальные отверстия быстро распространяется в кость и мягкие ткани, вызывая периостит, остеомиелит или флегмону.

2. Челюсти детей также находятся в состоянии роста и постоянной перестройки, что тоже связано с формированием и прорезыванием зубов. По времени периоды усиленного роста челюстей совпадают с завершением формирования коронки и прорезыванием коренных зубов. Рост ветви нижней челюсти происходит по энхондральному типу. Зона роста располагается под суставным хрящом мыщелкового отростка. В челюстях новорожденных губчатое вещество преобладает над компактным, костные перекладины тонкие, компактные пластинки порозны за счет густой сети широких питательных каналов и остеонов. Минерализация основного вещества менее выражена, чем у взрослых. Из–за отсутствия верхнечелюстной пазухи, которая формируется к 12 годам, зачатки зубов прилежат к дну глазницы. Челюсти богато васкуляризированы, между сосудами зубных зачатков и сосудами челюсти, сосудами экстра – и интраоссальной систем кровоснабжения челюстей имеются множественные анастомозы. Потенциал репаративного остеогенеза у детей высок.

3. Околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих анатомические пространства, большей рыхлостью подкожно – жировой и межмышечной клетчатки. Эти анатомические особенности обусловливают сравнительно низкие барьерные свойства околочелюстных мягких тканей у детей. Поэтому флегмона у детей распространяется на 2-3 анатомические области, а не ограничивается одной как у взрослых.

4. У новорожденных определяются высокие показатели гуморального и клеточного иммунитета, который передается через плацентарный барьер от матери плоду. Например, высокий гуморальный фактор специфической защиты IgG, к концу первого года жизни ребенка падает, т.к. собственный синтез иммуноглобулинов низкий в силу низкой иммунологической реактивности организма детей раннего возраста.

Высокая у доношенных новорожденных фагоцитарная активность микро - и макрофагов снижается в течение 2 – 3 лет и длительно остается на низком уровне.

У недоношенных и детей раннего возраста низкий уровень иммунореактивности организма связан как с морфофункциональной незрелостью составных элементов иммунной системы на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, так и с несовершенством местных и центральных механизмов их регуляции. Поэтому дети раннего возраста на воздействие инфекционного начала реагируют по ГИПОЭТВР (гипоэргическому типу воспалительной реакции). По мере созревания иммунологической системы к 3 – 7 годам появляется способность ребенка к ГИПЕРЭТВР.

5. ЦНС осуществляет контроль и регуляцию не только иммунологических процессов, но и всех процессов жизнеобеспечения. У детей ЦНС характеризуется несбалансированностью процессов возбуждения и торможения.

6. Известно, что в лимфоузлах происходит 2 типа реакции на внедрение инфекционного агента: законченный фагоцитоз (у взрослых),

незаконченный фагоцитоз у детей.

Слабость иммунологической защиты и несовершенство тканевого барьера обусловливает быстрое распространение инфекции на новые тканевые структуры, быстрый переход одной нозологической формы заболевания в другую, частое поражение лимфатических узлов. Связано это с тем, что становление барьерной функции лимфатической системы в раннем возрасте не закончено. И хотя лимфоузлов у детей до 7 – 8 лет в 3 раза больше, чем у взрослых, реакция фагоцитоза в них имеет незаконченных характер. Часть микробов, бактериальных токсинов и продуктов т каневого распада, всосавшихся из инфекционно – воспалительного очага, через лимфоузел с током лимфы поступает в сосудистое русло. С током крови и лимфы они разносятся во все органы и системы, вызывая бактериемию, развитие общих интоксикационных процессов и нарушение функции всего организма.

7. У детей первых 3-х лет жизни центр терморегуляции несовершенен, что проявляется в неадекватности и несоответствии температурной реакции тяжести воспалительной процесса. Независимо от степени проявления воспалительного процесса дети до 3-4 лет должны быть госпитализированы.

8. Печень во внутриутробный период выполняла кроветворную функцию. Перестройка клеток печени после рождения ребенка в детоксическую функцию происходит в течение 6-8-и лет. Дезинтоксикационная роль паренхиматозных органов у новорожденных и детей раннего возраста слабая, кровоток через печень более быстрый, чем у взрослых. Поэтому печень в детском возрасте не может в полной мере очистить кровь при бактериемии или токсемии. Из очага воспаления через печень недостаточно очищенная кровь попадает во все органы и ткани и нарушает их функцию.

Из всего сказанного вытекает следующее:

9. Ведущим проявлением воспалительного процесса у детей является интоксикация со всеми характерными клиническими проявлениями (бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, быстрая утомляемость, неадекватные реакции, тошнота, рвота центрального происхождения, отсутствие аппетита, капризность, нарушение сна, повышение температуры тела). Общие реакции часто опережают развитие местного воспалительного процесса и отмечаются даже при ограниченных формах одонтогенной инфекции, как острый или обострившийся хронический периодонтит. Это иногда служит причиной диагностических ошибок. Документальным подтверждением интоксикации являются изменения в биохимических и гематологических показателях крови (сдвиг формулы влево) и транзиторные изменения в моче (следы белка, эритроциты), характерные для острой фазы воспаления.

10. Нарастающая интоксикация ведет учащенному поверхностному дыханию, (повышение температуры тела на 1 ведет к учащению дыхания на 10 дыхательных движений в 1 минуту), это ведет к повышенной потере жидкости организмом ребенка.

11. Интоксикация ведет к нарушениям в желудочно – кишечном тракте. При этом у маленьких детей почти всегда возникает рвота, иногда повторная и «фонтаном» и диспепсические явления, что также ведет к резкому обезвоживанию организма.

12. Обмен веществ в целом и деятельность отдельных органов и систем у детей протекает на высоком энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. Воспалительные заболевания приводят к нарушению обмена веществ и деятельности органов и систем в связи с декомпенсацией резервных возможностей.

Следствием этого, а также обезвоживания организма, является резкое нарушение водно – солевого обмена и витаминообразования (у маленьких детей отмечают несовершенство этих процессов), что также ведет к нарастанию явлений интоксикации.

Сказанное выше обусловливает своеобразие течения инфекционно – воспалительных процессов в челюстно – лицевой области у детей, которое выражается в следующем.

Около половины детей, госпитализированных по поводу острых воспалительных заболеваний ЧЛО, страдают лимфаденитами и аденофлегмонами. Особенно часто дети в возрасте до 3-х лет. Это объясняется низкими барьерными свойствами тканей ЧЛО у детей младшего возраста.

Повышение заболеваемости детей острыми воспалительными одонтогенными процессами в 7 – 9 лет связано с интенсивным поражением зубов кариесом в первом периоде сменного прикуса за счет поражения временных зубов. Входными воротами одонтогенной инфекции являются 55,54, 65,64, 75,74, 85,84 зубы а затем 16,26, 36,46 зубы. Частые обострения отмечаются в осенне – весенний период

При острых воспалительных заболеваниях изменения в количественном и качественном составе периферической крови выражены у детей гораздо ярче, чем у взрослых. Лейкоцитоз может превышает 30 х 10 9/л. Однако, у детей до 3 – х лет острое воспаление часто протекает на фоне лейкопении, что расценивают как проявление декомпенсации кроветворения, а в целом как проявление низкой иммунологической реактивности организма у детей этой возрастной группы. Наблюдается также резкое увеличение СОЭ, появление в сыворотке крови С – реактивного белка. У 20% детей остеомиелиты протекают с явлениями септицемии, как следствие слабости иммунологических барьеров и низкой дезинтоксикационной функции печени и почек, т.к. становление функций этих органов происходит к 6 – 8 годам.

Незрелость системы иммунитета у новорожденных и детей раннего возраста обусловливает частое развитие у них диффузного остеомиелита челюстей с обширной секвестрацией костной ткани, гибелью зубных зачатков, патологическими переломами.

Помимо перечисленных осложнений, у детей встречаются и осложнения, характерные для растущего организма: нарушение развития зубов, их прорезывания, задержка роста челюстей в связи с гибелью ростковой зоны верхней и нижней челюсти (особенно при поражении остеомиелитом ветви и мыщелкового отростка). Деформации прикуса могут выявиться спустя годы после перенесенного заболевания. Степень нарушения в развитии ЗЧС тем сильнее, чем раньше ребенок перенес остеомиелит.

Кроме осложнений со стороны челюстно – лицевой области, воспалительные заболевания могут давать такие грозные общие осложнение как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, медиастенит, сепсис, а летальность составляет 5,5%.

Этиология. Основным возбудителем гнойно – воспалительных заболеваний является стафилококк. Особенности возбудителя – его выраженное сенсибилизирущее воздействие на организм, значительная резистентность к воздействию внешней среды, способность быстрой адаптации к широко применяемым лекарственным веществам. Общие симптомы наиболее выражены у детей младшего возраста и нередко являются первыми признаками гнойного процесса.

Местные изменения при стафилококковой инфекции характеризуются быстрым наступлением некроза и отека, угнетением местной фагоцитарной реакцией.