Тема 3.2. Схема истории болезни. Общий осмотр.
Лекция
Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.
Схема общего осмотра
I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.
Общее состояние может быть удовлетворительным, когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.
Общее состояние средней тяжести: больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.
Общее состояние тяжелое: больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.
Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.
II. Состояние сознания может быть ясным, когда больной ориентируется во времени и пространстве.
Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.
Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.
Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.
При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.
Ирритативные расстройства сознания: галлюцинации, бред, возбуждение.
III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.
Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.
Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.
Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).
Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.
IV. Телосложение, походка, осанка
В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.
Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).
По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка, свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.
V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным, повышенным и пониженным. О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.
Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).