Раздел 3. Ревматология

Ответ к задаче № 1/р

Правильный ответ: г.

Клинические признаки позволяют предположить у больного иммунокомплексный заскулит. Скорее всего, это гиперергический заскулит, проявляющийся поражением сосудов кожи без вовлечения сосудов внутренних органов. Болезнь Такаясу и узелковый периартериит протекают с поражением крупных сосудов, а кожные проявления характеризуются ишемией. При гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа – Стросс наблюдают поражение легких, которых нет у представленного больного.

Ответ к задаче № 2/р

Правильный ответ: а.

Изменения лимфоидной ткани нетипичны для синдрома Шегрена, в то же время биопсия слизистой оболочки нижней губы позволяет подтвердить диагноз; МРТ, возможно, покажет негомогенные участки подчелюстных слюнных желез; обследование больного с помощью щелевой лампы выявляет признаки кератита, а тест Ширмера позволяет оценить продукцию слезной жидкости. У 70% больных с синдромом Шегрена обнаруживают АТ к Ро-АГ.

Ответ к задаче № 3/р

Правильный ответ: д.

При комбинации таких клинических признаков, как утолщение дистальных участков кожи, миалгии и эозинофилии, появившихся после применения снотворных (возможно содержание- триптофана), высока вероятность синдрома эозинофильной миалгии. Затруднение дыхания отражает вовлечение легких, а нормальный уровень креатинкиназы и повышение уровня альдолазы – типичные для этого заболевания изменения. При склеродермии наблюдают утолщение кожи, но в сочетании с феноменом Рейно. Дерматомиозит протекает с характерными кожными симптомами, а данных за СКВ и антифосфолипидный синдром нет.

Ответ к задаче № 4/р

Правильный ответ: г.

У больного характерные признаки системной склеродермии, хронического заболевания, при котором нерегулируемый иммунный ответ вызывает поражение кожи и внутренних органов. Повреждение эндотелия сосудов приводит к формированию феномена Рейно и, возможно, к ишемии тканей. При склеродермии нет признаков инфильтрации тканей мукополисахаридами или паранеопластического характера кожного фиброза.

Ответ к задаче № 5/р

Правильный ответ: б.

У молодой женщины с жалобами на ограничение движений верхних конечностей, высокой СОЭ можно предположить заскулит сосудов большого диаметра (болезнь Такаясу). Ангиография позволит выявить уменьшение просвета сосудов и их сужения, отличающиеся от атеросклеротических бляшек. Биопсия мышц и исследование нервной проводимости будут малоинформативны. Нарушений гемостаза при поражениях крупных сосудов не наблюдают, а антинейтрофильные цитоплазматические антитела определяют при гранулематозе Вегенера, а не при болезни Такаясу.

Ответ к задаче № 6/р

Правильный ответ: а.

У больной предположительно признаки гонококкового синдрома периартрита-дерматита. Лучше всего для мазка использовать отделяемое цервикального канала. Исследование синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Определение АНАТ было бы необходимо, если бы клиника заболевания больше напоминала СКВ, а не гонорею. При ревматоидном артрите не бывает кожных проявлений, поэтому нет смысла проводить исследование крови на ревматоидный фактор. Поражения кожи и суставов при ревматизме значительно отличаются от того, что имеется у больной, поэтому исследование стрептококковых ферментов не имеет смысла.

Ответ к задаче № 7/р

Правильный ответ: в.

Ответ к задаче № 8/р

Правильный ответ: ж.

У пациента старше 50 лет имеются характерные признаки ревматической полимиалгии: болезненность плечевых и тазобедренных суставов. Хотя СОЭ и не известна, скорее всего, будут высокие цифры. Для диагноза РА у больного мало суставных симптомов. Полимиозит характеризуется слабостью мышц, а не их болезненностью.

Ответ к задаче № 9/р

Правильный ответ: г.

У этой женщины острое начало заболевания с лихорадкой, признаками плеврита, артрита и кожной симптоматикой на лице (возможно, «бабочка»). Отечность на ногах позволяет предположить потерю белка (нефрит и нефротический синдром). Для точной диагностики следует провести исследование крови (в том числе и на АНАТ) и рентгенографию грудной клетки, но наиболее вероятный диагноз в данном случае – СКВ.

Ответ к задаче № 10/р

Правильный ответ: е.

У больного, скорее всего синдром Шегрена. Сухость в глазах и полости рта позволяет предположить поражение слезных и слюнных желез, а артралгии считают характерным признаком первичного синдрома Шегрена. Для РА, как возможной причины развития вторичного синдрома Шегрена, недостаточно суставных манифестаций. Кожные изменения – типичный признак васкулита, сопутствующего синдрому Шегрена.

Ответ к задаче № 11/р

Правильный ответ: и.

Клиника заболевания у больного соответствует обострению хронического артрита. Костные изменения в суставах (лучезапястные, пястно-фаланговые) сопровождаются нетипичными рентгенологическими признаками (хондрокальциноз). Скорее всего, у больного имеют место болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция и острый приступ псевдоподагры. В диагностике поможет идентификация кристаллов в синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа.

Ответ к задаче № 12/р

Правильный ответ: з.

Боли в пятке и нижней части спины у больного – проявления энтезопатий при синдроме Рейтера. Этот реактивный артрит часто развивается после перенесенного гастроэнтерита. Высыпания на половом члене – бленнорагическая кератодермия, а дизурические расстройства связаны с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек.

Ответ к задаче № 13/р

Правильный ответ: б.

Изменения со стороны нервной системы (психические нарушения, гиперкинезы) у больной характерны для хореи. Хорея и кольцевидная эритема являются основными критериями диагностики ревматизма, наличие которого подтверждают также субфебрильная температура и лабораторные сдвиги (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Ответ к задаче № 14/р

Правильный ответ: 3.

Среди вышеприведенных признаков только один относится к критериям Американской коллегии по ревматологии – одновременное поражение трех суставов или более. Наряду с ним к критериям РА относятся: утренняя скованность более 1 часа, артрит суставов кисти, симметричный артрит, ревматоидные подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в костях, прилежащих к пораженным суставам рук и кистей. Для достоверной диагностики РА достаточно наличия 4 из 7 критериев, регистрирующихся в течение не менее 6 недель. В ряде случаев возможно острое начало заболевания, которое в дальнейшем принимает затяжное течение с вовлечением новых суставов и прогрессированием процесса. Поражение крестцово-подвздошных сочленений нехарактерно для РА и часто встречается при анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, реактивных артритах.

Ответ к задаче № 15/р

Лечение системной склеродермии предполагает дифференцированный подход с учетом клинической формы, характера течения заболевания, ведущей органной патологии и других факторов. В данной ситуации ведущим является поражение почек с развитием истинной склеродермической почки.

Средством выбора при этом являются ингибиторы АПФ, которые кардинально изменили судьбу больных со склеродермической нефропатией.

Теоретическим обоснованием для применения ингибиторов АПФ при системной склеродермии является наличие ангиотензинрениновой системы в тканях почек.

Наряду с ингибиторами АПФ при склеродермической нефропатии показано назначение антагонистов кальция (нифедипин и др.). Глюкокортикоиды, оказывающие влияние на иммунное воспаление, предшествующее развитию легочного фиброза, являются препаратами выбора при развитии фиброзирующего альвеолита и склеродермического пневмофиброза.

Мадекассол применяется в таблетках или в виде мази у больных синдромом Рейно с наличием дигитальных язв. Мадекассол не ухудшает физиологических и функциональных свойств коллагена.

Ответ к задаче № 16/р

Правильные ответы: 1, 2, 4.

Клиническая картина в виде болей в суставах или пояснице, симметричного моно- или олигоартрита суставов ног, болезненности при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяют предполагать анкилозирующий спондилоартрит (АС), представляющий собой хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника с ограничением его подвижности. Ранним рентгенологическим признаком АС является двустороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит), который рентгенологически характеризуется субхондральным остеопорозом, неотчетливыми контурами сочленений, очаговым периартикулярным остеосклерозом крестца и подвздошной кости. У 10-20% больных АС выявляются поражения глаз в виде ирита, иридоциклита, увеита, которые обычно не вызывают последствий, но могут рецидивировать.

Поражение глаз может предшествовать суставным проявлениям при АС.

Имеется ассоциация АС с антигенами системы HLA. Свыше 80% больных с АС имеет антиген В 27, который, не подтверждая и не отрицая диагноза заболевания, определяет направление диагностического поиска. Наличие ревматоидного фактора нехарактерно для АС.