98.Лечение и профилактика столбняка.

Больному обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Питание осуществляется через зонд или парентерально. Инфицированную рану обкладывают противостолбнячной сывороткой (доза 1000-3000 МЕ), затем проводят ее тщательную ревизию и хирургическую обработку. Применяют широкие лампасные разрезы для создания аэробных условий, удаляют инородные тела и некротизированную ткань. Свободный столбнячный токсин циркулирует в крови не более 2-3 суток, поэтому его нейтрализуют путем по возможности наиболее раннего введения противостолбнячной сыворотки. Сыворотку вводят по Безредке однократно в дозах 100000-150000 МЕ взрослым и 80000-100000 МЕ детям. После введения сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 часа (опасность развития анафилактического шока). Противостолбнячная сыворотка не дает отчетливого терапевтического эффекта. В настоящее время используется человеческий иммуноглобулин в дозе 900 МЕ.

Борьба с судорожным синдромом осуществляется путем применения седативно-наркотических, нейролептических средств и миорелаксантов. Лечение больных проводится в отделении реанимации с участием анестезиолога. При расстройстве дыхания проводят ИВЛ. Для предупреждения и терапии осложнений бактериальной природы применяют антибиотики. Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием проводится путем внутривенных вливаний 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и производстве, исключения заражения операционных и других ран, раннюю и тщательную обработку хирургических ран. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарем прививок вакцинируют детей с 3 месяцев троекратно по 0,5 мл препаратом АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 месяцев и последующим через каждые 5-10 лет ассоциированными препаратами АДС-М или монопрепаратами АС. Экстренная профилактика столбняка осуществляется по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых, при ожогах и обморожениях 2-4 степени, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц.

99. Бешенство. Этиология, патогенез, клиника.

Острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефалитом), смертельным для человека.

Этиология и патогенез. Возбудитель – нейротропный вирус, род лиссавирус, семейство рабдовирусов. Имеет палочковидную или пулевидную форму, содержит РНК. Два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных, и фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против беженства. Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создает невосприимчивость к уличному вирусу. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры, но быстро погибает при кипячении, высыхании, воздействии УФО, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Вирус попадает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки от зараженных животных при укусе или ослюнении. В дальнейшем по периневральным пространствам и нервным волокнам он проникает в ЦНС. В основном вирусы фиксируются и размножаются в клетках продолговатого мозга, гипоталамуса, основании мозга и поясничной части спинного мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости, а затем к развитию параличей. Этим обусловлены судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, повышения отделения слюны и пота, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. В пораженных клетках при репликации вируса образуются специфические включения – тельца Бабеша-Негри. Вирус выделяется из организма больного человека или животного через слюнные железы. В слюне зараженного животного он появляется за 11-13 дней до клинических признаков заболевания.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции – инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, грызуны, лошади, летучие мыши и т.д.). вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 8-10 дней до начала заболевания. Больной человек практически не опасен.

Механизм передачи - контактный, заражение человека обычно происходит при укусах, реже при ослюнении больными животными.

Клиника. Инкубационный период в среднем 1-2 месяца, но может увеличиваться до 6 мес-1 года. Это связано с локализацией и тяжестью укуса: он короткий при укусах в лицо, голову и кисти рук, наиболее длинный при укусах в области стоп и голеней.

В клинике выделяют три периода: в начальном периоде (депрессии) появляются предвестники заболевания – болезненность, зуд, рубец вновь воспаляется, краснеет, припухает. Больной подавлен, замкнут, отказывается от еды, жалуется на общее недомогание, головную боль, плохой сон с кошмарными сновидениями, повышенную чувствительность к звукам и свету. Появляется апатия, угнетенность, необоснованная тревога, чувство страха и боязнь смерти. Могут быть диспепсические явления, чаще запоры, субфебрилитет.

Спустя 2-3 недели наступает период возбуждения (разгар заболевания) с субфебрильной температурой, общим возбуждением, развитием типичных симптомов – гидрофобии, аэрофобии, акусофобии, фотофобии. Гидрофобия проявляется болезненным спазмом мускулатуры глотки и гортани при попытке выпить воды. Затем аналогичные рефлексы возникают при виде и шуме текущей воды и даже при произнесении слова «вода». Аэрофобия, акустофобия, фотофобия – провоцирование пароксизмов даже легкими движениями воздуха, шумом, ярким светом. Пароксизмы длятся несколько секунд и сопровождаются мучительными судорогами лицевых мышц, выражением ужаса на лице, расширением зрачков. Больной с криком откидывает голову назад, его руки дрожат. Дыхание учащается, становится свистящим, неровным, с глубокими шумными вдохами; возникает чувство стеснения в груди. Больной возбужден, агрессивен, кричит и мечется в отчаянии, может ударить, укусить или плюнуть на окружающих. Приступы возбуждения во второй фазе болезни учащаются, следуют друг за другом. Больной худеет, отмечается выраженная потливость. Развиваются слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации. Сознание как правило сохранено и становится спутанным лишь к концу заболевания. Эта фаза болезни длится 2-3 дня, редко до 6 дней.

Заболевание завершается паралитическим периодом, при котором возбуждение сменяется апатией («зловещее успокоение»). На этом фоне развиваются параличи конечностей и черепных нервов. Температура иногда остается субфебрильной, но чаще достигает высоких цифр до 39-40 С. Смерть наступает от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Длительность периода 1-3 дня.