Коррекция окклюзии путем избирательного сошлифовывания

Избирательное сошлифовывание – это не то же самое, что «точечное» сошлифовывание. При точечном сошлифовывании устраняют следы копировальной бумаги до тех пор, пока больной перестанет ощущать во рту «высокий» зуб. В результате этой процедуры восстановленный зуб может оказаться вне функции и вне контакта. Это увеличивает возможность возникновения нестабильных терминальных соотношений и утраты высоты окклюзии. Кроме того, это способствует чрезмерному выдвижению из лунок противолежащих зубов, что может быть причиной возникновения преждевременных контактов или бугровых препятствий. Целью выборочного сошлифовывания должно быть выполнение принципов, изложенных в главе 3. Следует добиваться одновременного стабильного контакта опорных бугров с противолежащими ямками или краевыми выступами; при этом не должно быть преждевременных контактов в положении центрального соотношения и препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Когда новый протез помещают в полость рта, восстановленный зуб может препятствовать контакту других зубов, и больной ощущает «высокий» зуб. Он может казаться «высоким» в положении центрального соотношения или центральной окклюзии, в рабочем, нерабочем и выдвинутом положениях нижней челюсти. Следует различать терминальные и эксцентричные контакты «высокой» пломбы; это дает возможность устранить нежелательные преждевременные контакты и окклюзионные препятствия путем выборочного сошлифовывания, оставив нетронутыми нужные контакты в положении центральной окклюзии.

Контакт в положении центральной окклюзии. Больного следует попросить выполнить произвольные движения нижней челюсти вверх и вниз вдоль произвольной траектории закрывания. Если восстановленный зуб препятствует смыканию окружающих зубов в положении центральной окклюзии, контактные поверхности вершин бугров, ямок или краевых выступов снимают до тех пор, пока не удается достигнуть одновременного контакта между протезами и всеми центральными упорами противолежащих зубов (рис. 167).

Рис. 167. Преждевременный контакт при центральной окклюзии (высокая пломба) (а). Одновременный межбугровый контакт всех зубов (при соотношении челюстей по I классу) (б).

Копировальная бумага и целлофановые полоски помогают определить точки контакта между зубами или их отсутствие. Необходимо принять все меры для сохранения центральных упоров. Вершины опорных бугров должны иметь стабильную опору, а не контактировать с одной наклонной плоскостью в положении центральной окклюзии. Однако если противолежащие бугры или ямки находятся в неблагоприятном соотношении или если эти соотношения не были откорректированы до препарирования зуба, не всегда удается полностью устранить серьезные препятствия без сошлифовывания некоторых центральных упоров.

Преждевременные контакты при центральном соотношении и при скольжении по центру. Нижнюю челюсть следует перемещать в ее терминальном шарнирном соотношении до точки первоначального контакта в положении центрального соотношения. Этот контакт и последующее скольжение в положение центральной окклюзии следует зарегистрировать с помощью копировальной бумаги. Контакты в положении центральной окклюзии можно отметить копировальной бумагой одного цвета, а преждевременные контакты при центральном соотношении – другого. Преждевременные контакты при центральном соотношении обычно происходят на мезиальных скатах верхних зубов и дистальных скатах нижних зубов. «Скольжение по центру» может происходить вперед, вперед и в сторону щеки или вперед и в сторону языка (рис. 168, а, б, в).

Рис. 168. Преждевременные контакты при центральном соотношении происходят на мезиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних зубов (при соотношении челюстей по I классу) (а). Преждевременный контакт при центральном соотношении (б). Преждевременный контакт устранен (в).

«Скольжение по центру» вперед. Обычные точки контакта при прямом «скольжении по центру» показаны на рис. 169 (при соотношении челюстей по I классу). Контакты возникают между мезиально-щечными скатами небных бугров и наклонными выступами верхних зубов и дистально-язычными скатами щечных бугров нижних зубов. Контактировать могут также вершины и выступы опорных бугров ,и скаты зубов-антагонистов. Углообразная форма зубных дуг при скольжении вперед обусловливает контакт на внутренних скатах опорных бугров. По возможности сошлифовывание следует проводить на скатах бугров по направлению к ямке или краевому выступу, а вершины опорных бугров лучше не трогать. Центральный упор у основания ямки также не следует сошлифовывать. На рис. 169, б показан момент сошлифовывания мезиально-щечного ската верхнего наклонного выступа, что значительно расширяет ямку.

Рис. 169. Преждевременные контакты в положении центрального соотношения, возникающие при скольжении по центру нижней челюсти прямо вперед (а). Устранение преждевременного контакта путем сошлифовывания ската по направлению к ямке. Дно ямки и противолежащий опорный бугор не сошлифовывают (б). Д – дистальный, М – мезиальный.

«Скольжение по центру» вперед и в сторону щеки. Контакты, заставляющие нижнюю челюсть скользить вперед и в сторону щеки, показаны на рис. 170. При этом контакт происходит между мезиально-щечными скатами мезиально-небных бугров и наклонными выступами верхних зубов и дистально-язычными скатами щечных бугров нижних зубов. Во избежание возможной утраты контакта нижних опорных бугров мезиально-щечные скаты верхних бугров сошлифовывают по направлению к ямке, но без устранения контакта в основании ямки в положении центральной окклюзии.

Рис. 170. Преждевременные контакты зубов-антагонистов при центральном соотношении заставляют нижнюю челюсть скользить вперед и в сторону щек (а). Устранение преждевременного контакта избирательным сошлифовыванием (контакты центральной окклюзии у основания ямки и на вершине опорного бугра не сошлифовывают) (б). Щ – щечный; Я – язычный.

«Скольжение по центру» вперед и в сторону языка. Скольжение нижней челюсти вперед и в сторону языка могут вызывать контакты, показанные на рис. 171. Мезиально-небный скат небного бугра верхнего зуба контактирует с дистально-щечным скатом язычного бугра нижнего зуба. Это скольжение можно устранить путем сошлифовывания щечного ската язычного бугра нижнего зуба, сохраняя интактным опорный бугор противолежащего верхнего зуба.

Рис. 171. Преждевременные контакты зубов-антагонистов при центральном соотношении заставляют нижнюю челюсть скользить вперед и в сторону языка (а). Устранение преждевременного контакта избирательным сошлифовыванием (б). Основание ямки и вершина противолежащего опорного бугра не сошлифовываются. Щ – щечный; Я – язычный.

Контакты на рабочей стороне. Перед цементированием протеза необходимо проверить рабочую направляющую функцию зубов. Если в результате фиксации протеза образуется рабочее препятствие, его следует сошлифовывать до восстановления первоначальной рабочей направляющей функции (рис. 172). Контакты на рабочей стороне отличают от контактов при центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги разного цвета. Контакты, создающие рабочее препятствие (при соотношении челюстей по I классу), показаны на рис. 172. Рабочие препятствия возникают между внутренними скатами неопорных бугров и наружными скатами опорных бугров. Небные скаты щечных бугров верхних зубов контактируют со щечными скатами щечных бугров нижних зубов. Щечные скаты язычных бугров нижних зубов контактируют с небными скатами небных бугров верхних зубов (см. рис. 172). Устранение рабочих препятствий достигается избирательным сошлифовыванием одних лишь скатов неопорных бугров. Сошлифовывание проводят на небных скатах щечных бугров верхних зубов и щечных скатах язычных бугров нижних зубов.

Рис. 172. Рабочие препятствия.

Рабочее препятствие (а). Сошлифовывание бугра, образующего рабочее препятствие* и восстановление клыкового пути (б). Направление относительных траекторий движения противолежащих опорных бугров при рабочем движении нижней челюсти и возможные точки контакта зубов рабочей стороны (соотношение челюстей по I классу). Наружные скаты опорных бугров контактируют с внутренними скатами неопорных бугров (в).

Контакты при выдвижении нижней челюсти вперед. Направляющую функцию зубов при выдвижении нижней челюсти вперед следует проверить до и после окончательной фиксации протеза во рту. Если восстановленный зуб нарушает резцовый путь при выдвижении нижней челюсти, то препятствующие контакты необходимо отшлифовывать до восстановления первоначальной направляющей функции зубов. Контакты при центральной окклюзии оставляют интактными. При отсутствии резцового пути, например при соотношении по III классу, открытом прикусе или при осложненном соотношении челюстей по I подклассу II класса, восстановленные зубы не должны препятствовать первоначальным контактам при выдвижении нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии. Использование копировальной бумаги разных цветов поможет отличить контакты при центральной окклюзии от контактов, препятствующих выдвижению нижней челюсти. Контакты, возникающие при выдвижении нижней челюсти вперед при соотношении челюстей по I классу, показаны на рис. 173. Они происходят на дистальных скатах верхних зубов и мезиальных скатах нижних зубов. Избирательное сошлифовывание, необходимое для устранения таких препятствий, выполняется на скатах неопорных бугров. Вершины и бугровые выступы опорных бугров не следует сошлифовывать. В этом случае (см. рис. 173) сошлифовываются дистально-небные скаты щечных бугров верхних зубов и мезиально-щечные скаты язычных бугров нижних зубов, а центральные упоры в центральной ямке или на краевых выступах остаются интактными.

Рис. 173. Препятствия при выдвижении нижней челюсти вперед. Препятствие при выдвижении нижней челюсти вперед (а). Устранение бугрового препятствия и восстановление резцового пути – при выдвижении нижней челюсти вперед (б). Направление относительных траекторий движений противолежащих опорных бугров при выдвижении нижней челюсти вперед и возможные при этом точки контакта. Дистальные скаты верхних зубов контактируют с мезиальными скатами нижних зубов. Наружные скаты опорных бугров у вершины или края обычно контактируют с внутренними скатами неопорных бугров у центральной канавки (при соотношении челюстей по I классу) (в).

Контакты на нерабочей стороне. До окончательной фиксации протеза следует попросить больного выполнить рабочее движение нижней челюсти в противоположную сторону. Возникающий во время этого движения нерабочий контакт на восстановленных зубах необходимо сошлифовывать до тех пор, пока ранее существовавшие контакты рабочей направляющей функции на противоположной стороне не будут вновь восстановлены. Нерабочие контакты можно отличать от контактов при центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги разных цветов. Избирательное сошлифовывание производят на язычных скатах щечных бугров нижних зубов и противолежащих щечных скатах небных бугров верхних зубов (рис. 174). При сошлифовывании нерабочих препятствий снимают внутренние скаты опорных бугров, всячески избегая нарушения контактов при центральной окклюзии.

Рис. 174. Нерабочие препятствия.

Нерабочее препятствие (а). Устранение бугрового препятствия и восстановление контра-латеральной рабочей направляющей функции (б). Направление относительных траекторий движения опорных бугров при их нерабочем соотношении и возможные точки нерабочего контакта. Контакты возникают между внутренними скатами противолежащих опорных бугров (в).

Общие аспекты избирательного сошлифовывания. В некоторых случаях при наличии нерабочих препятствий или скольжения нижней челюсти по центру вперед и в сторону языка или щеки невозможно устранить нарушения окклюзии без утраты центрального упора. Если нет возможности избежать сошлифовывания вершины опорного бугра, то лучше, если это будет вершина небного бугра верхнего зуба, а не щечного бугра нижнего зуба. Контакт одного щечного бугра нижнего зуба с противолежащей центральной ямкой или краевым выступом потенциально более устойчив, чем контакт одного небного бугра верхнего зуба с центральной ямкой или краевым выступом нижнего зуба. Наиболее целесообразно сошлифовывать скаты бугров по направлению к ямкам или краевым выступам, а не у вершин или выступов опорных бугров. Это эффективно расширяет ямку. Чтобы избежать контакта вершин бугров в одной наклонной плоскости в положении центральной окклюзии, в процессе избирательного сошлифовывания на скатах бугров можно сформировать опорные пункты. В результате можно получить площадь контакта в ямке или на краевом выступе, создающую некоторую свободу движений в мезио-дистальном и щечно-язычном направлениях.

В этом разделе были рассмотрены контакты при соотношении челюстей по I классу. Другие соотношения и незначительные отклонения в положении зубов в рамках этого класса потребуют соответствующей модификации. Однако описанные общие принципы и направление наклона поверхностей бугров при преждевременных или эксцентричных контактах остаются одинаковыми для большинства соотношений, если отсутствуют серьезные нарушения окклюзии или боковой перекрестный прикус. Рассмотрение проблемы окклюзионного равновесия сводилось к тому, что восстанавливаемые зубы должны войти в функциональную систему окклюзии на фоне благоприятной адаптации нервно-мышечной системы к данной форме окклюзии. Восстановленные зубы не должны вызывать нарушений окклюзии, которые могут превысить адаптационную способность организма и привести к развитию дисфункции нижней челюсти со всеми вытекающими отсюда последствиями. В этом случае трудно переоценить рациональный подход к обеспечению нормальных окклюзионных соотношений, что должно быть непременным условием любой манипуляции при восстановлении зубов. Однако рациональность применения избирательного сошлифовывания для восстановления окклюзии в качестве лечебного метода корригирования в случаях дисфункции нижней челюсти и травматической окклюзии сомнительна. Эти вопросы будут обсуждаться в главах 7 и 8. Формирование поверхностей восстановленных зубов является адекватным способом изучения принципов избирательного сошлифовывания. Прежде чем пытаться корректировать выраженные окклюзионные расстройства, необходимо познакомиться со специальной литературой, посвященной этому вопросу и осознать все трудности и потенциальные опасности этого метода.