12. Дермоидные кисты: этиология, диагностика, терапия.

Дермоидная киста – доброкачественное образование герминогенного происхождения.

По международной классификации ВОЗ, дермоидные кисты – это зрелые тератомы (доброкачественные опухоли из зародышевой ткани яичников)

Дермоидная киста может происходить из одного или всех трех зародышевых листков – эктодермы, мезодермы и эндодермы.

Редко диаметр дермоидной кисты превышает 12-15см. Форма ее круглая или овальная, поверхность гладкая. Цвет белесый или желтоватый. Консистенция неравномерная, часто тестоватая. Иногда имеются очень плотные участки (хрящи, кости). Киста, как правило, однокамерная, наполнена салом и волосами; на внутренней поверхности имеется головной или паренхиматозный бугорок, состоящий из зрелых дифференцированных тканей, иногда там определяются зубы, кости, хрящи, ткани щитовидной железы и так далее. Головной бугорок покрыт кожей с волосами и сальными железами, продуцирующими жир. Чаще всего в кисте встречаются ткани, соответствующие головному концу зародыша. Стенка дермоидной кисты состоит из соединительной ткани. Полость выстлана плоским многослойным или кубическим эпителием. Дермоидные кисты имеют ножку.

Дермоидные кисты чаще односторонние, растут медленно: в правом яичнике возникают чаще, чем в левом. Возраст больных может быть самым разнообразным, однако дермоидные кисты яичников чаще диагностируют в молодом или юном возрасте.

Клиническая картина дермоидных кист:

• чувство тяжести внизу живота;

• боль внизу живота;

• дизурические явления;

• возможны перекрут ножки кисты, кровоизлияние в стенку опухоли, нагноение ее содержимого, что сопровождается симптомами острого живота;

• при влагалищном исследовании киста, как правило, располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. Пальпаторно определяется неравномерная консистенция опухоли; за счет её содержимого (волосы, жир, иногда кости черепа и зубы) поверхность опухоли неровная;

• чрезвычайно редко возникает злокачественный рост в дермоидной кисте яичника (плоскоклеточная карцинома).

Диагностика:

• клиническое течение заболевания;

• УЗИ – определяется неоднородность эхоструктуры кисты;

• Обзорная рентгенография брюшной полости – позволяет обнаружить дермоидную кисту с включением костных тканей.

Лечение дермоидных кист хирургическое – удаление опухоли; у молодых женщин, если есть условия, следует ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровых тканей.

10. Трофобластические заболевания: пузырный занос, хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.

I. Пузырный занос - заболевание, характеризующееся своеоб­разными патологическими изменениями хориона в виде резкого уве­личения размеров ворсин.

Классификация пузырного заноса:

1) по степени поражения хориона:

-полный (классический) - поражается весь хорион;

-неполный (частичный) - изменения захватывают только часть хориона;

2) по степени пролиферации и анаплазии:

-доброкачественная форма - без пролиферации и анаплазии;

-потенциально злокачественный – с гиперплазией и персистентной анаплазией хориального эпителия;

-злокачественная форма – с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Выделяют также деструирующий (инвазивный) пузырный занос, который характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы (влагалище, легкие, параметральную клетчатку).

Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсины хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании определяются отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже – дегенерации. Другая характерная особенность пузырного заноса заключается в резком уменьшении количества или даже полном отсутствии кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Клиника:

- кровотечение из половых путей. Кровь жидкая, тёмная, иногда с ней выделяются пузырьки заноса;

- несоответствие между сроком беременности и величиной матки (матка больше, чем при нормальной беременности);

- отсутствие достоверных признаков беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердечные тоны и движения плода;

- частое развитие ранних и поздних гестозов (уже в первую половину беременности могут появиться признаки позднего гестоза).

Диагностика:

- наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища;

- повышение содержания хорионического гонадотропина при увеличении матки и кровотечении;

- текалютеиновые кисты в яичниках (подвергаются обрат­ному развитию);

- ультразвуковое исследование - множество эхосигналов без признаков нормального плодного яйца или плода.

При установлении пузырного заноса его следует незамедли­тельно удалить из матки путём выскабливания, пальцевого удаления с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки, медикаментозным родовозбуждением матки, влагалищным или брюшно-стеночным кесаревым сечением. Выскабливание матки кюреткой чревато опасностью прободения матки. Показаниями к кесареву се­чению являются неэффективность попытки изгнания пузырного зано­си медикаментозными методами при больших размерах матки и кровотечение при закрытой шейке матки.

Прогноз серьёзен из-за опасности развития хорионэпителиомы. В течение 2 лет после перенесённого пузырного заноса женщина систематически должна подвергаться гинекологическому исследо­ванию с периодическим определением в моче и сыворотке крови содержания хорионического гонадотропина. Повышение его содержания указывает на необходимость тщательного обследования для исклю­чения хорионэпителиомы. После перенесённого пузырного заноса женщине следует предохраняться от беременности в течение года.

При деструирующем пузырном заносе лечение хирургическое - экстирпация матки с последующим назначением химиотерапии.

II. Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсинок хориона.

Классификация хорионэпителиомы:

1. Неметастатическая - процесс ограничен маткой.

2. Метастатическая - процесс распространяется за пределы матки (в желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, печень, легкие, головной мозг):

- с благоприятным прогнозом (низким риском) – при небольшой продолжительности заболевания (менее 4 месяцев), титре хорионического гонадотропина до лечения менее 40000 мМЕ/мл, отсутствии необходимости в химиотерапии;

- с неблагоприятным прогнозом (высоким риском) - при длительности заболевания более 4 месяцев, титре хорионического гонадотропина до лечения более 40000 мМЕ/мл, метаста­зах в печень и головной мозг, отсутствии эффекта от ранее проводимой химиотерапии, возникновении заболевания после доношенной беременности.

Клиническая картина хорионэпителиомы проявляется прежде всего кровяными выделениями, обусловленными разрушением опухолью кровеносных сосудов. Вначале выделения умеренные, зятем усиливаются. При расположении опухоли в толще стенки матки и разрушении серозного покрова органа возникает обильное внутриорганное кровотечение. Кровотечения могут возникать в брюшной полости и из метастатических узлов в печени и кишечнике. Наружное кро­вотечение может иметь своим источником метастазы хорионэпителиомы во влагалище.

Вторым важным симптомом является анемия, которая быстро прогрессирует. Она является результатом как маточных кровотечений, так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.

Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионэпителиомы может развиться лихорадочное состояние.

При поражении метастазами хорионэпителиомы легких появ­ляется кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Метастазы в головной мозг вызывает боль и появление других неврологиче­ских симптомов, связанных с локализацией метастатических узлов. Метастазы в органах пищеварения вызывают кровотечения, боль, диспептические явления.

Стенки влагалища и шейка матки цианотичны, матка увеличена, в яичниках появляются текалютеиновые клетки. Молочные железы могут быть увеличены, из них выделяется молозиво, арео­лы пигментированы.

Клетки хорионэпителиомы обладают выраженной способностью вырабатывать хорионический гонадотропин, циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой, и трофобластический бета-глобулин, секретируемый в кровь.

Диагностика:

- анамнез - указание на появление кровотечения из половых органов после бывшей беременности и в особенности после пузырного заноса;

-осмотр в зеркалах - метастазы опухоли в виде темно-красных возвышений и узелков;

- большое содержание в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина;

- положительный иммунологический тест на трофобластический бета-глобулин;

- при гистологическом исследовании соскоба из матки обнаруживаются элементы опухоли;

- тазовая ангиография - обильная васкуляризация и образование лакунарных скоплений контрастного вещества в обла­сти поражения;

- гистерография - обнаружение узлов хорионэпителиомы при подслизистом их расположении;

- ультразвуковое исследование – обнаружение узлов хорионэпителиомы.

Лечение:

1.Использование лекарственных противоопухолевых средств: антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотиков (рубомицин, лактиномицин), препаратов растительного происхождения (винбластин, винкристин) и других:

- лечение одним противоопухолевым препаратом проводят при локализации опухоли только в пределах матки, при длительности заболевания менее полугода, небольших размерах матки (не превышающих таковые при беременности 8 недель);

- различные сочетания препаратов используют при длительности симптомов заболевания более полугода, возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, при наличии метастазов.

2. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них)- при маточном кровотечении, опасном для жизни больной, угрозе разрушения стенки матки опухолью, неэффективности лекарственной противоопухолевой терапии;

3. Лучевая терапия - дополнительный метод лечения при метастазах в параметральную клетчатку (дистанционная гамма- терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Критерии излеченности – восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до нормальных, нормализация содержания в сыворотке крови хорионического гонадотропина и трофобластического бета - глобулина.

После лечения за женщиной осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет с общим осмотром, гинекологическим обследованием, рентгенографией легких, анализом крови с определением хорионического гонадотропина.

Профилактика хорионэпителиомы состоит в рациональном ле­чении пузырного заноса с применением по показаниям противоопу­холевых лекарственных средств.