Униполярная депрессия.

Как подтверждает большинство исследований, литий обладает некоторой антидепрессивной активностью, но неэффективен при лечении униполярной депрессии, где он используется, в основном, в качестве дополнительного средства, потенцирующего действие антидепрессантов (см. главу 3).

Потенцирование действия антидепрессантов литием

Приблизительно у 30% больных с выраженной депрессией при приеме антидепрессантов отмечается лишь незначительное улучшение состояния, а еще у 30% состояние остается без изменений. При замене одного антидепрессанта другим до начала улучшения может пройти несколько недель. Поэтому для лечения резистентных или частично резистентных больных разработан целый ряд подходов, в которых к исходному антидепрессанту присоединяется другой препарат. Эффективность добавления лития была подтверждена в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, а также в клинической практике. Литий может потенцировать действие различных антидепрессантов, включая СИОЗС, ТЦА и ИМАО. Однако по некоторым данным, скорость достижения эффекта и его устойчивость выше при сочетании с ТЦА, чем с СИОЗС. Опубликованы также и отрицательные результаты. Кроме того, в литературе сообщалось о нескольких случаях инверсии фазы. Корреляция между клиническим эффектом и концентрацией лития в плазме крови не установлена.

Примерно у 50% больных присоединение лития может приводить к усилению действия антидепрессантов. При резистентности к полным дозам антидепрессантов терапию литием следует начинать с 300 мг 2-3 раза в день. Через 5-7 дней или в случае появления побочных явлений нужно определить концентрацию лития в плазме крови. Считается, что минимальная эффективная концентрация лития составляет 0,4 ммоль/л, хотя некоторые больные чувствительны к меньшим дозам лития. Улучшение после начала дополнительной терапии литием наступает на 2-3 неделе, хотя у некоторых больных терапевтический эффект развивается раньше.

Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.

Согласно 4-ому изданию Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний (DSM-IV) для шизоаффективного психоза характерно чередование периодов с выраженными психотическими симптомами без аффективных проявлений и периодов с выраженными маниакальными и депрессивными симптомами. При шизофреноформном расстройстве отмечаются симптомы шизофрении, которые длятся менее 6 месяцев. Симптоматика появляется внезапно, и на высоте психоза наблюдаются растерянность и спутанность сознания. У многих, но не у всех, больных отсутствует уплощение аффекта, типичное для шизофрении.

Больные с шизоаффективным психозом и шизофреноформным расстройством представляют собой гетерогенную группу и имеют различный долгосрочный прогноз. Однако все еще неясно, какие больные в дополнение к антипсихотикам должны получать терапию, направленную на коррекцию нарушений аффективной сферы (например, литий, вальпроаты или другие противосудорожные препараты, антидепрессанты или ЭСТ).

Опираясь на современные знания, при назначении лития или вальпроатов для лечения шизоаффективного психоза, шизофреноформного расстройства или другого атипичного психоза нужно учитывать следующие положения:

1. Психозы с острым началом на фоне психического здоровья у лиц с нормальным социальным функционированием при катамнестическом наблюдении чаще оказываются аффективного происхождения, чем шизофренического. Наличие аффективных расстройств у родственников помогает подтвердить этот диагноз. Дисфорическую манию с психотическими проявлениями можно спутать с шизофреноформным расстройством.

2. Если в клинической картине шизоаффективного психоза наблюдаются умеренные или выраженные аффективные нарушения с нейровегетативными проявлениями, необходимо назначить литий, вальпроаты или другие противосудорожные препараты. Препаратами выбора при лечении шизоманиакальных состояний являются литий, вальпроаты и, возможно, атипичные антипсихотики. При лечении шизодепрессивных состояний используются антидепрессанты. Такая терапия помогает при нарушениях настроения, сна и аппетита, даже если галлюцинации, бред или нарушения мышления остаются устойчивыми.

3. Если единственным или ведущим психотическим симптомом является паранойя, вероятность диагноза атипичного маниакального или депрессивного психоза повышается, особенно при наличии наследственной отягощенности аффективными расстройствами или нейровегетативных нарушений в клинической картине.