- •Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Оглавление
- •Список сокращений.
- •Об авторах.
- •Предисловие к изданию на русском языке.
- •Глава 1. Введение в психофармакологию.
- •Перед началом лечения.
- •Применение психофармакотерапии.
- •Прекращение психофармакотерапии.
- •Прочие вопросы психофармакологии.
- •Глава 2. Антипсихотические препараты.
- •Химическая структура.
- •Фармакология. Мощность препарата и его клиническая эффективность.
- •Всасывание и распределение.
- •Метаболизм и выведение из организма.
- •Пролонгированные формы препаратов.
- •Уровень в плазме крови.
- •Механизм действия.
- •Показания. Краткий обзор.
- •Шизофрения.
- •Маниакальные эпизоды.
- •Депрессия с психотическими симптомами.
- •Шизоаффективное расстройство.
- •Шизофреноформное расстройство.
- •Бредовые (параноидные) расстройства.
- •Делирий и острые органические психозы.
- •Деменция.
- •Психотические симптомы при болезни Паркинсона.
- •Синдром Туретта.
- •Расстройства личности.
- •Терапевтическое применение. Выбор антипсихотического препарата.
- •Применение антипсихотических препаратов.
- •Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик.
- •Отдельные клинические ситуации.
- •Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность. Неврологические побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Ортостатическая гипотензия.
- •Увеличение веса.
- •Глазные побочные эффекты.
- •Кожные побочные эффекты.
- •Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.
- •Печеночные побочные эффекты.
- •Гематологические побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Литература. Механизм действия.
- •Шизофрения и шизоаффективное расстройство.
- •Аффективные расстройства.
- •Другие психические и неврологические расстройства.
- •Атипичные антипсихотики.
- •Антипсихотики-депо.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Глава 3. Антидепрессанты.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Риск суицида.
- •Большая депрессия.
- •Подтипы депрессии.
- •Депрессия, коморбидная с другими расстройствами.
- •Резистентная депрессия.
- •Продолженная и поддерживающая терапия.
- •Дистимия.
- •Вторичная депрессия.
- •Паническое расстройство.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
- •Дисморфическое расстройство.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство.
- •Социальная фобия (социальное тревожное расстройство).
- •Булимия.
- •Дефицит внимания и гиперактивность у детей и подростков.36
- •Хронические болевые синдромы.
- •Выбор антидепрессанта.
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
- •Подготовка к назначению сиозс.
- •Лекарственные взаимодействия с сиозс.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Отдельные препараты.
- •Стратегии потенцирования действия сиозс и комбинированной терапии.
- •Другие новые антидепрессанты. Бупропион.40
- •Венлафаксин.
- •Нефазодон.43
- •Миртазапин.
- •Ребоксетин.
- •Тразодон.
- •Трициклические и родственные им антидепрессанты. Химическое строение.
- •Фармакология.
- •Способ применения.
- •Применение у пожилых пациентов.
- •Применение во время беременности.
- •Потенцирование действия тца.
- •Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов.
- •Передозировка тца.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Ингибиторы моноаминооксидазы.
- •Химический состав.
- •Фармакология.
- •Методика применения.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с другими препаратами.
- •Литература. Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Применение при беременности.
- •Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения).
- •Общие рекомендации по применению нормотимиков.
- •Фармакология. Всасывание.
- •Уровень в крови.
- •Распределение.
- •Выделение.
- •Механизм действия. Механизм действия лития и других нормотимиков.
- •Показания.
- •Биполярное расстройство.
- •Униполярная депрессия.
- •Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
- •Циклотимия.
- •Расстройства пищевого поведения.
- •Алкоголизм.
- •Расстройства личности.
- •Агрессивное и враждебное поведение.
- •Применение. До начала терапии литием.
- •Концентрация в крови.
- •Применение лития.
- •Режим приема препарата.
- •Поддержание заданной концентрации.
- •Мониторинг длительной терапии.
- •Отмена лития.
- •Применение в период беременности.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Побочные эффекты.
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты.
- •Почечные побочные эффекты.
- •Неврологические побочные эффекты.
- •Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты.
- •Тиреоидные побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Кожные реакции.
- •Гематологические эффекты.
- •Увеличение массы тела.
- •Метаболизм кальция.
- •Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови.
- •Острое отравление литием.
- •Причины интоксикации.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение противосудорожных препаратов в психиатрии.
- •Вальпроаты.
- •Фармакология.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Карбамазепин.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Другие противосудорожные препараты. Ламотриджин
- •Габапентин.56
- •Топирамат.
- •Клоназепам
- •Тиагабин.57
- •Пищевые добавки.
- •Применение.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение при беременности.
- •Вальпроевая кислота.
- •Карбамазепин.
- •Другие противосудорожные препараты.
- •Другие препараты.
- •Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты.
- •Бензодиазепины.
- •Химические свойства.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Золпидем и залеплон.62
- •Буспирон.63
- •Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона.
- •Тревога.
- •Простые фобии.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Депрессия.
- •Бессонница.
- •Идиопатическая бессонница.
- •Алкогольная абстиненция.
- •Применение при маниях и психотических расстройствах.
- •Симптоматическое лечение ажитированного делирия.
- •Нейролептическая акатизия.
- •Применение. Начало терапии.
- •Риск развития зависимости и симптомы отмены.
- •Переход с алпразолама на клоназепам.
- •Злоупотребление.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Седация и нарушение выполнения психомоторных тестов.
- •Влияние на память.
- •Парадоксальные реакции.
- •Депрессия.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами.
- •Литература. Фармакокинетика.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Токсичность.
- •Зависимость и злоупотребление.
- •Отмена препаратов.
- •Химическая структура.
- •Механизм действия.
- •Терапевтические показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Злоупотребление и отмена психостимуляторов.
- •Передозировка.
- •Механизм действия.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
- •Клонидин.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Дисульфирам.
- •Фармакология и механизм действия.
- •Дисульфирам-алкогольная реакция.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Донепезил.
- •Такрин.78
- •Литература. Психостимуляторы.
- •Верапамил.
- •Дисульфирам.
- •Донепезил.
- •Такрин.
- •Аддерал.
- •Предметный указатель.
Большая депрессия.
Примерно у 50% пациентов, соответствующих критериям большой депрессии, описанным в четвертом издании «Диагностического и Статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition), можно ожидать полного выздоровления после проведения одного курса лечения любым эффективным антидепрессантом (т. е. назначенным в адекватной дозе как минимум на 6 недель). У остальных будет отмечаться некоторое улучшение, а у 10-15% состояние не изменится. Среди больных с коморбидными психическими расстройствами, такими как тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства личности или психотические расстройства, число респондеров будет меньше. У большинства нонреспондеров эффекта можно добиться назначением комбинированной терапии, либо другого антидепрессанта.
Согласно данным контролируемых исследований, плацебо-эффект наблюдается у 20-40% больных. Клиническое улучшение, появляющееся в первые 2 недели лечения, затем исчезающее, более похоже на плацебо-эффект, чем на терапевтический ответ. Следовательно, отсутствие эффекта на ранней стадии лечения представляет собой не отсутствие истинного лечебного действия, а свидетельствует о необходимости более интенсивного или длительного лечения. Плацебо-эффект менее вероятен у больных с более тяжелыми депрессивными нарушениями.
Наиболее распространенными причинами неэффективности медикаментозной терапии являются неадекватная дозировка препарата и недостаточная продолжительность лечения. При отсутствии эффекта существует множество схем, в которых рассматриваются как различные варианты замены препарата, так и потенцирующая26 и комбинированная терапия. Большинству пациентов с тяжелой депрессией, резистентных к адекватной медикаментозной терапии, может помочь электросудорожная терапия (ЭСТ), если ее применение возможно и приемлемо для пациента. Некоторые формы краткосрочной психотерапии (когнитивная и интерперсональная терапия) при неглубокой депрессии могут быть столь же эффективны, как и фармакотерапия, а комбинированное применение антидепрессанта и когнитивной психотерапии может быть более эффективным, чем каждый вид лечения в отдельности. При более тяжелой депрессии преимущество медикаментозной терапии над психотерапией очевидно. При резидуальных депрессивных симптомах, напротив, особенно полезна когнитивная психотерапия, оказывающая влияние, в частности, на негативное мышление, которое считается одним из факторов риска рецидива депрессии.
Подтипы депрессии.
Депрессия остается гетерогенной по клинической картине и, вероятно, по этиологии. Исследования относительно достоверности подтипов большого депрессивного расстройства продолжаются; однако уже сейчас возможно выделить группы пациентов, имеющих определенные клинические черты, отличающие их от других больных с большой депрессией.
Депрессивная фаза биполярного расстройства
Разделение депрессий на униполярные и биполярные подтверждено длительными катамнестическими и семейными исследованиями, а также изучением результатов лечения. При лечении депрессивных эпизодов в рамках биполярного расстройства эффективными являются все классы антидепрессантов. К сожалению, у пациентов с биполярным расстройством имеются некоторые ограничения к их применению:
1. У 30-50% пациентов с биполярным расстройством при лечении антидепрессантами может развиться маниакальный эпизод. Сопутствующая терапия литием или антиконвульсантами лишь частично защищает от инверсии аффекта.
2. У некоторых пациентов с биполярным расстройством антидепрессанты могут способствовать появлению быстрых циклов (состояние, при котором отмечается более трех эпизодов, либо два и более длительных полных цикла в течение года, часто характеризуется недостаточным эффектом приема лития).
Принимая во внимание данные факты, полезно составлять для каждого биполярного больного диаграмму, графически отражающую во времени периоды депрессии, гипомании, мании и смешанных эпизодов в виде отклонения вверх или вниз от базисной линии эутимного настроения. Желательно, чтобы на графике отражалась также проводимая в тот или иной период времени терапия. Подобное картирование должно помочь врачу определить степень эффективности лечения и выявить ятрогенное ухудшение состояния.
Если во время лечения антидепрессантами развивается мания, антидепрессанты следует отменить. Если в последующем развивается депрессия, то антидепрессанты должны назначаться на возможно более короткий срок до тех пор, пока не наступит улучшение. В дальнейшем продолжается терапия нормотимиками, такими как литий или антиконвульсанты. Существуют предварительные данные о том, что бупропион менее, чем ТЦА способен вызывать манию у больных биполярным расстройством II-го типа с быстрыми циклами (т. е. у больных с депрессиями и вызываемыми антидепрессантами гипоманиями). Однако подобно другим антидепрессантам, у некоторых пациентов прием бупропиона может вызывать манию. Переход в манию наблюдается также при использовании любых СИОЗС, но в различных исследованиях указывается на более низкий риск перехода в манию при применении СИОЗС и других новых препаратов, чем при лечении ТЦА. Низкая частота развития мании дает возможность предполагать преимущество пароксетина, флуоксетина, нефазодона и миртазапина над более старыми препаратами; однако тщательно проведенные исследования не вполне поддерживают данную гипотезу. Если у пациента, принимающего антидепрессанты, развивается тяжелая мания, несмотря на профилактический прием лития или антиконвульсантов, то следует избегать назначения антидепрессантов при легкой депрессии, а в случае более тяжелых эпизодов применять ЭСТ. Однако даже ЭСТ может провоцировать манию у небольшого процента пациентов. В большинстве случаев у больных с биполярным расстройством, по возможности, следует избегать постоянного приема антидепрессантов. Представляет интерес сообщение о способности нового антиконвульсанта ламотриджина (ламиктал) одновременно оказывать антидепрессивный эффект и проявлять нормотимические свойства, что особенно важно при лечении биполярной депрессии.
Атипичная депрессия27
Атипичная депрессия исторически охватывает две группы депрессивных больных, которые обычно классифицируются как тип A и тип V. К типу A относили больных с преобладанием тревожных симптомов, в том числе паники; к типу V — больных, имеющих противоположные типичной депрессии вегетативные признаки, включающие гиперсомнию и гиперфагию, вместо бессонницы и анорексии. Сегодня термин атипичная депрессия относят к группе больных, которые, наряду с неустойчивостью (лабильностью) настроения, обнаруживают повышенную чувствительность к ситуациям фрустрации, гиперсомнию, гиперфагию (например, пристрастие к богатой углеводами пище) и выраженную утомляемость. Эти пациенты лучше реагируют на прием ИМАО (более других препаратов в этом отношении изучен фенелзин), чем на ТЦА, хотя по эффективности ТЦА превосходят плацебо. Предварительные сообщения по применению флуоксетина у пациентов с атипичной депрессией показали, что СИОЗС также могут превосходить ТЦА по эффективности. Однако последующие исследования других СИОЗС не подтвердили данные результаты, но обнаружили преимущества в отношении спектра побочных эффектов. Атипичная депрессия имеет тенденцию к началу в раннем возрасте и частым рецидивам. Поэтому этой группе больных необходимо длительное лечение. Учитывая относительную безопасность и удобство применения СИОЗС, их предпочтительнее использовать при проведении первого курса терапии.
Подтипы с враждебностью и раздражительностью
Последние попытки выделить подтипы большой депрессии привели к появлению подтипа с враждебностью.
Лишь малая часть амбулаторных больных с депрессией испытывают раздражительность, тогда как у большинства пациентов отмечаются периодические приступы гнева и ярости, называемые гневливые атаки. Гневливые атаки обычно появляются внезапно, после минимальной внешней провокации. Они сопровождаются вегетативной реакцией, напоминающей паническую атаку, а также вербальными угрозами и даже проявлениями физической агрессии, направленными, как правило, на близких друзей или членов семьи. И отдельные клинические случаи, и систематические исследования показывают важную терапевтическую роль антидепрессантов, особенно СИОЗС и ИМАО, у этих больных. Существуют данные о снижении центральной серотонинергической активности у этой категории больных по сравнению с пациентами без приступов ярости. Депрессия у этих больных поддается лечению антидепрессантами так же хорошо, как и у пациентов без гневливых атак.
Горе, разлука и утрата
Пациенты могут испытывать симптомы депрессии вследствие разлуки, потери работы или жизненных событий, ведущих к значительному снижению самооценки. Важно отличать депрессию как болезнь от нормального состояния горя или грусти. Хотя при нормальной реакции горя развиваются нарушения сна, потеря аппетита, нарушения концентрации внимания и прочие выраженные нейровегетативные симптомы, спустя несколько недель или месяцев данная симптоматика в большинстве случаев исчезает. Специфическое лечение показано в случаях, когда депрессивные симптомы являются особенно острыми, стойкими или глубокими, сопровождаются серьезными суицидальными мыслями или действиями или длятся дольше, чем это можно предполагать для действующего стрессора.
В большинстве ситуаций предпочтительным методом лечения является психотерапия, нацеленная на то, чтобы помочь пациенту соответствующим образом перенести утрату, либо на выработку соответствующих механизмов решения возникающих проблем. Однако, если депрессивное состояние утяжеляется и приобретает стойкий характер, то следует рассмотреть вопрос о назначении антидепрессантов. Дозы антидепрессантов такие же, как и при лечении большой депрессии, хотя длительность терапии может быть короче, что зависит от скорости и глубины клинического эффекта.
Депрессия с психотическими симптомами28
Большая депрессия с психотическими симптомами (например, бредом или галлюцинациями) хуже реагирует на монотерапию антидепрессантами. Контролируемые исследования показывают, что депрессия с психотическими симптомами более эффективно поддается комбинированному лечению антидепрессантами и антипсихотиками (у 70-80% пациентов отмечается значительное улучшение), чем лечению препаратами одного из этих классов (30-50% респондеров). ЭСТ является как минимум столь же эффективной, как комбинация антидепрессанта и антипсихотика и является средством выбора в ситуациях, когда подобное сочетание неэффективно.
Рекомендованные дозы антипсихотиков при лечении депрессии с психотическими симптомами еще четко не установлены, но представляется, что подходящими могут быть дозы немного меньше применяемых при лечении острых психозов, возможно, вследствие фармакокинетического взаимодействия с антидепрессантами. Таким образом, лечение антипсихотиками начинают с 4-6 мг галоперидола или другого препарата в эквивалентной дозе, в дополнение к полным дозам антидепрессанта с индивидуальной коррекцией дозы по мере необходимости. Комбинации низкопотентных нейролептиков (например, тиоридазина, мезоридазина или хлорпромазина) с ТЦА или близкими им циклическими антидепрессантами следует избегать, вследствие риска дополнительного антихолинергического воздействия и развития ортостатической гипотензии. Комбинации антипсихотиков с СИОЗС считаются эффективными. Холинолитические, седативные и гипотензивные побочные эффекты у СИОЗС не выражены, но они могут усиливать экстрапирамидные побочные симптомы типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин обладают сравнительно более высокой способностью подавлять печеночный метаболизм препаратов, разрушаемых изоферментом P450 2D6. Следовательно, они с большей вероятностью, чем сертралин или циталопрам будут вызывать повышение уровня типичных нейролептиков в крови, и, соответственно, усиливать их побочные эффекты или токсичность. Комбинированные препараты антидепрессанта и антипсихотика29 не рекомендуются к применению, т. к. они не позволяют врачу отрегулировать схему индивидуально. По этой причине мы также не рекомендуем амоксапин30, антидепрессант, метаболиты которого обладают некоторым нейролептическим действием; хотя амоксапин считается эффективным при депрессии с психотическими симптомами.
Холинолитическое действие многих ТЦА зачастую является достаточным для профилактики развития экстрапирамидных побочных явлений. Поэтому при комбинированной схеме лечения дополнительное назначение антихолинергических препаратов обычно не требуется. Если их применение все же необходимо, то следует иметь в виду возможность быстрого появления холинолитических побочных эффектов, включая делириозную симптоматику.
Важный клинический аспект состоит в том, что типичные нейролептики сами способны вызывать появление маскообразного лица, акинезию и притупление аффекта, которые можно принять за симптомы депрессии.31 Поэтому в случае комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками более достоверными индикаторами улучшения могут быть другие симптомы-мишени, такие как сон, чувство вины или психотические проявления.
Атипичные антипсихотики (например, оланзапин и рисперидон) все более вытесняют типичные нейролептики при лечении пациентов с расстройствами настроения за счет меньшего риска развития экстрапирамидных побочных эффектов и поздней дискинезии. Больные с аффективными расстройствами, как известно, более чувствительны к развитию поздней дискинезии по сравнению с больными шизофренией. Атипичные препараты, особенно оланзапин и клозапин, проявляют также некоторый антидепрессивный эффект. Вопрос о том, могут ли атипичные антипсихотики применяться изолированно, без назначения антидепрессантов, остается открытым.
Учитывая тяжесть состояния и высокий суицидальный риск, при депрессии с психотическими симптомами необходимо проводить продолженную, поддерживающую терапию. Однако нет достаточно данных, позволяющих решить, следует ли продолжать в этих случаях комбинированную терапию или применять какой-либо один препарат. В случае стойкого терапевтического эффекта общее правило заключается в отмене антипсихотика и сохранении поддерживающей антидепрессивной терапии на более длительный срок.