БИЛЕТ 17

Динамическая кишечная непроходимость: этиология, патогенез, клиника, лечение.

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

• Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

• Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

при динамической кишечной непроходимости:

• отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

• феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

• невыраженный рельеф керкринговых складок;

• гиперпневматизация кишечника во всех отделах

1.По происхождению: а)Врожденная b)Приобретенная 2.По механизму происхождения: а) механическая: I)Обтурационная а)Сдавление извне за счет опухолей, спаек b)Закупорка просвета изнутри(клубок аскарид, опухоль, копростаз, желчные конкременты). II)Странгуляционная – возникает нарушение кровообращения в сосудах брыжейки за счет заворота петель или узлообразования. III)Смешанная а)Пороки развития у взрослых (дивертикул Меккеля, мальротация) b)Инвагинация, ущемление в грыжевых воротах и грыжевом мешке) IV)Динамическая: a)Спастическая b)Паралитическая V)Особые формы а)тромбозы и эмболии сосудов брыжейки b)артерио – мезентеральная непроходимость за счет сдавления мезентральных артерий 12перстной кишкой. 3.По уровню непроходимости: а)Высокая (на уровне тонкого кишечника) b)Низкая(на уровне толстого кишечника. 4.По клиническому течению а)Полная b)Частичная с)Острая d)Хроническая 5.По причинам а)Предрасполагающие – врожденные аномалии(чрезмерно длинная брыжейка, Незавершенный поворот кишечника) b)Производящие: 1)Травма 2)Повышение внутрибрюшного давления 3)Переедание6Рентгенологические признаки ОКН На рентгене - чаши Клойбера: по их ширине и высоте судят об уровне непроходимости; высота > ширины -высокая; большая ширина и воздух над - низкая. Рентген с барием в динамике: через 3 часа нет в желудке, через 4-6 - в тонком, через 8-12 - в толстом кишечнике. Проводят при удовлетворительном состоянии больного. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме имеется газ только в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость.

Кардиоспазм: клиника, диагностика, лечение.

Кардиоспазм: клиника, диагностика, лечение

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – хроническое прогрессирующее нервно-мышечное заболева­ние пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу, а из него в желудок вследствие патологических изме­нений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода во время акта глотания.

I стадия – функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супрастенотическое расширение пищевода отсутствуют. Отмечается непроходимость кардии спастического характера.

II стадия – стабильный кардиоспазм с незначительным расширением пищевода.

III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода.

IV стадия – значительно выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода. Отмечаются явления застойного эзофагита с очагами некроза и изъязвлений. Может иметь место периэзофагит и фиброзный медиастинит.

Ахалазию кардии разделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую).

Клиника и диагностика. Клиника ахалазии кардии характе­ризуется триадой симптомов – дисфагией, регургитацией и болью. Основным и обычно первым признаком болезни является дисфагия. Манифестации дисфагии обычно предшествуют длитель­ные психо-эмоциональные переживания или резкая стрессовая ситуация. Клиническим отличием ранней дисфагии при ахалазии кардии от опухолевой является чередование эпизодов стенозирования и нормаль­ной проходимости пищи.

Характерный симптом ахалазии – регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды вместе с дисфагией или сразу после приема пищи, а иногда через несколько часов после еды в виде срыгивания пол­ным ртом. Зачастую регургитация возникает при наклонах туловища (симптом «завязывания шнурка»), физических нагрузках, в горизонтальном положении тела. Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты». Эпизоды незначительного срыгивания свойственны начальным проявлениям ахалазии кардии и объясняются спастическими и антиперистальтическими сокра­щениями стенок пищевода. Обильная регургитация полным ртом – симптом более поздних стадий (III-IV) ахалазии кардии, вследствие переполнения пище­вода пищевым массами, вплоть до аортального сегмента Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники, рентге­нологического исследования, дополняется эзофагоскопией, биоп­сией. Основным методом диагностики ахалазии кардии является рентгенологическое исследование. Характерно равномерное или неравномерное расширение тени средостения, отсутствие на рент­генограммах газового пузыря желудка. При контрастном исследова­нии выявляют расширение пищевода, выраженные нарушения моторики. На присоединение застойного эзофагита указывают изменения рельефа слизистой оболочки: зернистость, утолщение и извитость складок. О декомпенсации ахалазии кардии свидетель­ствуют увеличение диаметра пищевода до 15-18 см, обилие в нем жидкости и пищи натощак.

Лечение. Стратегия лечебных мероприятий заключается в улучшении проходимости кардии. Консервативное лечение начи­нается со щадящей диеты (№ 1-1а). Питание должно быть дробным (до 5-6 раз в сутки). Необходимо избегать слишком горячих или холодных блюд и напитков; исключить курение, употребление спиртного. Очень важно обеспечить больному положительный психологический климат.

Целесообразно назначение местных анестетиков: 0,5-1 % раст­вор новокаина внутрь, в теплом виде, маленькими глоточками (20-25 мл на прием). При приступе одинофагии или внезапно возникшей дисфагии хороший эффект дает прием нитроглицерина, при тяжелом состоянии используют пролонгированные нитраты (кардикет ретард, оликард ретард, сустак форте, нитросорбид, эринит). Симптомы дисфагии и боль ослабевает после курса атропинизации (0,1 % раствора атропина сульфата 1 мл). Также используют миотропные спазмолитики и блокаторы кальциевых каналов. Иногда в область нижнего пищеводного сфинктера вводят ботулотоксин, однако отдаленные положительные результаты отмечаются у немногих больных, особенно в случаях III и IV стадий заболевания. Наиболее действенным методом лечения, в зависимости от стадии заболевания, считается эндоскопическое или хирургическое вмешательство. Среди подобных методов, использующихся в лечении ахалазии кардии можно назвать кардиодилатацию (искусственное расширение нижнего пищеводного сфинктера) с помощью баллонного пневматического кардиодилататора, открытую или лапароскопическую кардиомиотомию.

БИЛЕТ 18

Аппендикулярный инфильтрат: клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Аппендикулярный инфильтрат

Клиника. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития острого аппендицита. Причинами его возникновения является необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина.

Выделяют три фазы развития инфильтрата: рыхлый инфильтрат, плотный, абсцедирование инфильтрата. В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной области, температура, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Менделя, Ровзинга), 2) при пальпации в правой повздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат.

Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата::

1. Нарастание симптомов интоксикации.

2. Гектическая температура.

3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер.

4. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются.

5. В центре его определяется размягчение.

Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата.

• при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости;

• при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита;

при абсцедировании: производят вскрытие,санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.

Рак левой половины ободочной кишки: особенности клинического течения, диагностика, лечение.

Боль при раке левой половины ободочной кишки имеет приступообразный характер и появляется на фоне явлений кишечной непроходимости.

Диспептические явления или кишечный дискомфорт проявляются в виде ощущения тяжести в животе, периодического вздутия, урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты. Причина диспептсических явлений заключается в функциональных нарушениях пораженного раком участка ободочной кишки. Рефлекторные воздействия из пораженного участка кишки, всасывания продуктов распада кишечного содержания измененной слизистой оболочкой - все это приводит к нарушениям функции всей пищеварительной системы, которая клинически проявляется отмеченным комплексом признаков. Диспептические явления также более характерные для рака правой половины ободочной кишки и встречаются при этой локализации у 50% больных.

Нарушения функции кишечника проявляются также изменениями пассажа и проходимости в виде запора, чередования запора поносом, вздутием живота. Опухолевая инфильтрация и присоединение воспалительного процесса в стенке кишки приводят к сужению просвета кишки, нарушению моторики в этом участке и застою кишечного содержимого. Клинически это проявляется стойким запором. Накопление каловых масс приводит к усилению процессов гниения, которое проявляется вздутием кишек и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи раздраженной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок кишки. За-пор сменяется жидким стулом с примесью слизи, а иногда и крови.

Такой характер дефекации временами вводит в заблуждение больного и врача, и расценивается как проявление дизентерии. Нарушение кишечного пассажа встречается у 60% больных раком ободочной кишки, преимущественно в случае опухолей левой половины.

Последующий рост опухоли приводит к значительному сужению просвета кишки, развитию хронической, а у некоторых больных и острой кишечной непроходимости.

Важным симптомом рака ободочной кишки являются патологические выделения из заднего прохода в виде крови, слизи, гноя во время отхождения газов или вместе с калом. Этот симптом встречается у 40% больных раком ободочной кишки, чаще на фоне низких локализаций левой половины - сигмовидной кишки. Кровянистые выделения возникают в результате прямой травмы опухоли плотными каловыми массами. Патологические выделения у лиц возрастом старше 40-50 лет всегда должны вызывать настороженность. Такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании.

У некоторых больных на первый план выступают общие расстройства. Заболевание проявляется анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, немотивированной потерей массы тела, повышением температуры тела. Изменение общего состояния больных наиболее характерно для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки, особенно слепой и восходящей ободочной кишок.

Нарушение общего состояния больного, лихорадка, анемия вызваны интоксикацией организма в результате всасывания измененной слизистой оболочкой кишки продуктов распада опухоли и кишечного содержимого, а также аутоиммунными процессами.

Иногда единственным признаком рака внутренних органов, в том числе и ободочной кишки, является лихорадка. Такие больные могут быть госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. Лихорадка, как единственный симптом, наблюдается у 16-18% больных.

БИЛЕТ 20