Печёночная недостаточность

Печёночная недостаточность – это синдром, который характеризуется снижением метаболической, детоксикационной и барьерной функций печени вследствие чего нарушается постоянство внутренней среды организма (гомеостаз).

Печёночная недостаточность является прямым следствием повреждения гепатоцитов и отражает степень этого повреждения. Печёночная недостаточность проявляется как неспособность выделять определённые вещества (билирубин), обезвреживать токсичные экзо- и эндогенные продукты (высокие дозы ряда лекарственных средств, церебротоксины и др.), невозможность синтезировать белки (факторы свёртывания крови и альбумины). Для оценки функции печени в клинической практике применяют печёночные тесты: определение билирубина, сывороточного альбумина, протромбина, аминотрансфераз и др.

При циррозе печени возникает хроническая печёночная недостаточность, которая может развиться у больных с относительно большими объёмами сохранившейся паренхимы.

Выделяют большую и малую печёночную недостаточность.

Под малой печёночной недостаточностью (гепатодепрессией) понимают нарушения функций печени без развития энцефалопатии. При малой печёночной недостаточности находят изменения показателей печёночных тестов.

Под большой печёночной недостаточностью (гепатаргией) понимают нарушения функций печени с развитием энцефалопатии. Гепатаргия имеет место при декомпенсации цирроза печени.

Клинико-морфологические признаки гепатаргии:

1. Печёночная (паренхиматозная) желтуха

Следует отметить, что желтуха чаще всего встречается при острой печёночной недостаточности. Её интенсивность отражает степень повреждения гепатоцитов. Как правило, при циррозе печени желтуха – поздний и плохой прогностический признак.

• В крови повышается содержание общего билирубина, главным образом конъюгированного билирубина, в меньшей степени – неконъюгированного билирубина.

• Чем больше повреждается гепатоцитов, тем меньше в печени синтезируется желчных кислот и тем сильнее проявляются признаки их дефицита – нарастает ахолия. Кал становится окрашенным в белый цвет вследствие отсутствия в нём стеркобилина, приобретает серебристый оттенок из-за содержания непереваренных жиров (стеаторея).

• Происходит увеличение в крови уровней щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы (синдром холестаза).

• Повышаются маркёры цитолитического синдрома – аланиновая аминотрансфераза (АлАТ), аспарагиновая аминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (фракции 4 и 5), специфические печёночные и митохондриальные ферменты.

• Понижается активность холинэстеразы, уменьшается содержание в сыворотке крови общего белка преимущественно за счёт альбумина, уменьшается количество факторов свёртывания крови, повышается содержание аммиака (синдром печёночно-клеточной недостаточности).

2. Геморрагический синдром

Развитие геморрагического синдрома обусловлено снижением синтеза в гепатоцитах факторов свёртывания крови (I, II, V, VII, IX, X, XIII), повышенным потреблением тромбоцитов и факторов свёртывания крови, активацией фибринолитической системы. Геморрагический синдром проявляется появлением петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу.

3. Гепатоцеребральный синдром с развитием печёночной энцефалопатии

Печёночная энцефалопатия развивается на фоне абсолютной, тотальной, большой печёночной недостаточности (гепатаргии), проявляется спутанностью сознания с апатией, дезориентировкой или возбуждением, крупноразмашистым дрожанием, мышечным напряжением и на финальном этапе печёночной комой. Печёночная энцефалопатия вызывается метаболическими нарушениями.

В патогенезе энцефалопатии при циррозе печени участвуют комбинации из следующих факторов:

1) неспособность печени к удалению потенциально токсичных агентов. Развитие энцефалопатии объясняется появлением в крови большого количества веществ – церебротоксинов, к которым относят:

• аммиак, выключающий α-кетоглютаровую кислоту из цикла Кребса, что сопровождается уменьшением образования АТФ;

• белковые метаболиты – фенол, индол, скатол, амины и др.;

• жирные кислоты – масляная, капроновая, валериановая, повреждающие липидные компоненты клеточных мембран, нарушающие передачу возбуждений в ганглиях;

• производные пировиноградной и молочной кислот – ацетоин, бутиленгликоль;

• аминокислоты – фенилаланин, триптофан, тирозин и метионин, количество которых значительно увеличивается на фоне снижения валина, лейцина и изолейцина;

• ложные нейромедиаторы – октопамин и β-фенилэтиламин, нарушающие синаптическую передачу путём вытеснения из синапсов норадреналина и допамина.

2) отсутствие факторов, вырабатываемых в норме гепатоцитами и весьма существенных для функции нейронов;

3) изменения сосудистой проницаемости, в частности те, которые повреждают гематоэнцефалический барьер;

4) снижение артериального давления, нарушение аммиачного и электролитного обмена, которые сопровождают печёночную недостаточность;

5) поступление токсичных веществ в общую циркуляцию из-за их шунтирования в кровоток при портальной гипертензии.

Таким образом, развитие печёночной энцефалопатии при циррозе печени связано как с печёночной недостаточностью, так и с портальной гипертензией.

4. Гепаторенальный синдром

При гепаторенальном синдроме возникает выраженный спазм артерий почек со снижением перфузии преимущественно коркового вещества, что приводит к уменьшению клубочковой фильтрации. Имеет место прогрессирующая олигурия, но без падения осмолярности мочи. В почках могут обнаруживаться признаки острого тубулярного некроза, но часто морфологические признаки повреждения отсутствуют. Почечная недостаточность возникает на фоне нарастающей резистентности к терапии асцита, провоцируется общей гиповолемией. Возможно развитие почечной недостаточности вследствие повреждения структурных элементов почек желчными кислотами с развитием острого желтушного нефроза.

5. Гепатолиенальный синдром

Гепатолиенальный синдром – сочетанное увеличение печени и селезёнки обусловленное общей связью с воротной веной, общим лимфооттоком, общей иннервацией, а также принадлежностью к единой системе мононуклеарных фагоцитов. При этом в обоих органах отмечается гиперплазия ретикуло-гистиоцитарной ткани, инфильтративно-пролиферативные и дегенеративные изменения.

6. Гепатокардиальный синдром

Печёночно-клеточная недостаточность сопровождается гиперкинетическим типом кровообращения, характеризующимся повышением минутного объёма сердца, дилатацией периферической части сосудистого русла и увеличением объёма крови. Это может быть обусловлено циркуляцией вазоактивных веществ или снижением реактивности симпатической части вегетативной нервной системы.

При хронической печёночной недостаточности, имеющей место при циррозе печени, могут развиваться асцит, отёки, эндокринные нарушения.

Асцит и отёки

Асцит не развивается до тех пор, пока не возникнет портальная гипертензия. При хронической печёночной недостаточности синтез плазменного альбумина снижен. Следствием этого является падение онкотического давления плазмы, и поэтому возникают периферические отёки. У больных с портальной гипертензией повышается гидростатическое давление в микроциркуляторном русле органов брюшной полости. Это одна из главных причин асцита. Кроме того, вследствие фиброзных препятствий для оттока лимфы из печени происходит просачивание печёночной лимфы. Развивается вторичный гиперальдостеронизм. Альдостерон вызывает задержку ионов Na⁺, увеличивая степень отёков и асцита.

Эндокринные нарушения

Для цирроза печени характерна гиперэстрогенемия, обусловленная печёночно-клеточной недостаточностью и снижением распада эстрогена в печени (гепатоциты ложных долек теряют многие свои рецепторы и поэтому не могут инактивировать эстрогены).

Избыток эстрогенов в крови у мужчин стимулирует ткань грудных желёз и может подавлять синтез гипофизарного гонадотропина, что объясняет атрофию яичек. У женщин отмечают нарушения менструального цикла и атрофию молочных желёз.

При хронической печёночной недостаточности возникают два хорошо известных симптома, имеющих сосудистое происхождение:

• красноватые пятна на коже ладони, в основном на возвышениях большого пальца и мизинца («печёночная ладонь»);

• мелкие красные сосудистые узелки в толще кожи, появляющиеся в дренажных регионах верхней полой вены и представляющие собой расширенную артериолу с радиально расходящимися полнокровными короткими ветвями («сосудистые звёздочки»).