12. Педагогические принципы.

13. Требования к методам восстановительного обучения.

14. Значение научного подхода в практике восстановительного чвння.

15. Связь теоретических концепции с практикой восстановления _Pei при афазии. ¹¹¹

Темы для курсовых работ

]. Развитие учения о восстановлении психических функций.

2. Научные основы восстановления психических функций.

3. Задачи, принципы и методы восстановительного обучения больны* е афазией.

4. Роль нейропсихологии в развитии учения о восстановлении психи­ческих функций.

Л и г е р а т у р а

1. Анохин П. К- Биология и нейрофизиология условного рефлекса — М.. 1963.— С. 5—9, 78-80, 194—223, 236-241.

2. Выготский Л. С. Развитие высших психических ф\^:нкини. — М, 3960. — С. 3—13.

3. Л е о н т ь е в А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1981,— С. 396—409.

4. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М, 1969,— С. 3—37, 73—81.

5. Л у р и я А. Р. Основы нейропсихологии. — М„ 1973. — С. 64—84.

6. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­ковой.—М„ 1975. —С. 142—152.

7. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­ковой.—М„ 1979. — С. 145—156.

8. Психология и меднцина/Отв. ред. В. М, Банщиков, Б. Ф. Ломов.— М., 1978. — С. 3—5, 42—48, 340—342, 345—350.

9. Хомская Е. Д., Цветков а Л. С. Нейропсихология в Москов­ском университете//Вестник Моск. университета, сер. 14 «Психология». — М-, 1979.— ЛЬ 4.

10. Цветков а Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­ражениях мозга. — М., 1972.— С. 10—32.

Глава III.

ОБЩАЯ И МЕТОДИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

1. Общая организация восстановительного обучен***

Вопросы теоретических основ восстановительного обучения и научного обоснования дифференцированного подхода к ^мет дам восстановления речи при афазии являются важнейшим ^а

побтемы восстановления нарушенных психических пекто^м „^п д_нализ этой проблемы будет неполным, если не ука- фун^киИИ'_т0рую _{его С}у_{щественн}у_ю сторону, а именно на общую ^заТЬ ическую организацию этого процесса.

мета* _стН0) что любая форма афазии ведет к изменению лич- по неврозоподобному типу и к нарушению общей и иер- ^И°^СТИой коммуникации, а также влечет за собой изменение ^^аЛЬНонально-волевой сферы, снижение общей активности, ^эМ0Цность включения больного в контакт, «страх речи> (лого- иногда негативизм, аутизм и т. д. Меняется и поведе- которое проявляется в повышении общей активности, в на­ущении правильной оценки своих дефектов, общем пессимиз­ме больных и т. д.

Правильная организация процесса обучения позволяет боль­ным преодолеть многие из этих отклонений в общем поведении, _в его личностной реакции на дефект, а также помогает создать условия для общей ориентировки больного в создавшейся жиз­ненной ситуации. Правильная методическая организация вос­становительного обучения, начиная от установления контакта с больным и с ближайшим его окружением, правильного нейро- психологического обследования и кончая применением научно обоснованных форм и методов занятий, является важнейшей составляющей восстановительного обучения и нейропсихологи- ческой реабилитации больного в целом. Организации обучекня уделяется не меньше внимания, чем специальным методам. Этим аспектом восстановительного обучения мало кто занимал­ся, и он нуждается в дальнейшей разработке. Однако на его важность указывали многие авторы.

Общая методическая организация восстановительного обу­чения включает в свою структуру ряд взаимосвязанных компо­нентов: 1) динамическое нейропсихологическое обследование; 2) установление контакта с больным и с близкими ему людьми; а) общие методы воздействия на дефект (общий методический подход); 4) дифференцированный методический подход; 5) фор­мы организации восстановительного обучения (индивидуальный УРок, групповые занятия, методы организации урока и свобод­но времени больного и т. д.).

Неиропсихологическое обследование. Восстановительное обу- ие начинается с тщательного нейропсихологического обс.те- А р^Нп^Я ^^ол„^{ьного 110} системе методов (тестов), разработанных чей ^{и его} ученикам]!¹. Обследование ставит своей зада-

Рально^{ЗЛИЗ СИМПТ}°^{мокомплекса} (синдрома), выделение цент- анализ™ ^{Механнзма и} центрального дефекта, психологический ^нение^{3 де}Ф^екта> описание клинической картины, а также вычле- ^Тельнос ^{ЗНалИз с}°хранных психических процессов и форм дся- больного; уточнение степени тяжести дефекта; от

i д

С- 303—-46С)^{И Я} высшие корковые функции человека. — М., 1969.—

этого зависят и стратегия, и конкретные методы обучения этой пели применяется методика оценки динамик]! речи _п * бота иная Л. С, Цветковой, Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаев

Нейропсихологическое обследование больных имеет J^^Iне только в начале восстановительного обучения, но и в его ^ССТ° цессе. Цель такого динамического обследования заключа^^0- в: 1) дальнейшем уточнении механизмов и формы афЛ^Тс* 2) коррекции ранее поставленного нейропсихологического п^И1,; гноза о механизмах и формах дефекта, о нарушении других ц хических функций, сопровождающих основной дефект; 3) временной коррекции методов обучения.

Динамическое нейропсихологическое обследование не прд₈о дится изолированно, а включается в структуру процесса boccti" новительного обучения. Такой подход к нейропсихологическое обследованию как к интегративной части восстановительного обучения создает основу для динамического и системного ^г(ц». тем включения воздействия на другие психические функции, не рушение которых не сразу могло быть обнаруженным) во«де|. ствия на основной дефект в противовес стабильному обучению принявшему определенные стратегию и методы на основе аер- вичного обследования, методы обучения каким-либо конкрет­ным операциям (речевым, интеллектуальным) в процессе всего цикла обучения.

Установление контакта с больным является первой и важ­нейшей задачей логопеда. Умение провести беседу, расположить к себе, вселить веру больному в успешность дальнейших заня­тий обеспечивает в значительной степени дальнейшую вффек- тивносУь его нейропснхологической реабилитации. Первое ней­ропсихологическое обследование является продолжением уста­новления контакта, хотя оно и направлено на решение други вадач, побочным его эффектом является именно установление контакта логопеда с больным уже в рабочей обстановке. Пра­вильное поведение логопеда в ситуации первого нейропсихоло­гического обследования делает' его одним из средств установле­ния контакта с больным. Установление контакта с больным яв­ляется структурной, интегративной частью всего процесса обу­чения. Задача установления контакта с больным не решаете* стихийно, а всякий раз имеет определенные методы и особенно* сти и в целом зависит как от больного (его личности, устано­вок, возраста, профессии и т. п.), так и от' ненропсихолога, лого­педа, их личности и умений. В_начале первой стадии (р^а^^и период] обучения логопед применяет метод многоключевой (С ■MrTiatfield) или полимодальной (по Л. С. Цветковой) стй:иу- ляции, причем" стимуляции малыми дозами, для установлен» контакта с больным, выявления его речевых, инт'еллектуальн возможностей, изучения его личности, установки, системы от

Многоключевой метод направлен больше на изуче- ^^йй ^н больного — его личности, системы его отношений, _ttt самог _{ош10НальН}о-волевой сферы, остаточных возможно- У^^аН<п°тимодаль11Ь1Й метод предусматривает исследование пси- стей- l¹⁰;' _пр0Цессов в различных аспектах и модальностях. В хй^чесКИХ_иод р_аб_0Ть1 с больным изучаются не столько дефекты _ffOT пер процессов, сколько остаточные возможности психн- пеихичес б_ОЛьного. Это нужно прежде всего для укрепле- _ческои больного на восстановление нарушенных у него

^НЙЯ иий веры в себя и в свои возможности, в логопеда и в не- _в '_восстановителыюе обучение. Поэтому первые обследо- ^Л°^М я занятия, стимуляция малыми дозами («малая беседа» — '_Г( классификация картинок по простейшему признаку, «давание и рисование фигур, предметов по образцу и слону, понимание беседы методом включения больного в контекст % т д.) всегда четко методически, содержательно и психологи- чески продумывается логопедом.

Такая полимодальная стимуляция, являясь одним ил мето- ■да^расицашкивания _р_е^гш, ведет к восстановлению интенции, яямеренияГактивности — общей и речевой, и все зто, в свою очо- редь, способствует психологической готовности больного к кон­такту, общению, к вербальной коммуникаций.

Приступая к описанию методики восстановительного обуче­ния, мы поясним некоторые понятия и термины, которые уже давно были внедрены в восстановительное обучение. Начиная с 50-х годов XX столетня восстановительное обучение строилось исходя из теории деятельности, разработанной Л. С. Выготским и А. Н. Леонтьевым, и продолжает разрабатываться в этом на- правлении. Понятия деятельность, действие, операция — основ­ные в теории. Восстановительное обучение является одним из •Ндов деятельности больного человека с нарушенной речью. Мы не будем здесь подробно анализировать эту теорию, коснемся лишь кратко вопроса о построении деятельности.

Под деятельностью А. Н. Леонтьев понимает активное Ж):->- венное отношение человека к действительности, она всегда име-

мотив и побуждается целыо. «Основными составляющими Дельных человеческих деятельностей являются осуществляю-

• их действия»¹. Действие же — это процесс, подчиненный _Ну_т^{Дстав,,1ению 0 т}°м результате, который должен быть достиг-

д^Т,„^е' процесс, подчиняющийся сознательным целям. _М0ТНц^ИСТ_^Вие имеет ту же структуру, что и деятельность: цель, ^Набоп'о°°^ЪеКТ'«^{на коти}Р^ый направлено действие, определенный боль^^{Пер£ЩИЙ}' Р^еализУ^Ю1Д^их Действие, и образец². Например, ^и выполняет действие по различению звуков, но это дей-

1 д

с. 103. ^0Итьев А. н. Деятельность. Сознание. Личность. — М„ 1975.—

• См • т

1975. — ^{J И} " ^а Управление процессом усвоения знаний.—

ствие ему нужно для понимания речи, которое и является ц этого выполняемого действия. Но ведь действие надо как-то^ЛЬК) полнить; «...способы осуществления действия я называю on ^BbI" днями»^I, — пишет А. Н. Леонтьев; операция — это опр_ед_е^^а' ное умение или навык.

Итак, действие — это составляющая и способ выполнен деятельности, а операция — способ выполнения действия. Чтог^Я восстановить нарушенную психическую функцию (деятел^ ность), необходимо восстановить выполнение действий, _а тЛ следние могут быть выполнены с помощью серии операций _к°" торые чаще всего сохранны {или наиболее сохранны) у б_0ль ного.

Методическая организация восстановительного обучения от­ражает современные представления в психологии о психике че­ловека как деятельности, с одной стороны, и о системной орга­низации высших психических функций — с другой. Описывая методику восстановительного обучения, мы ставим целью не просто описать, что должен делать логопед в каждом конкрет- ном случае обучения, но и как, т. е. с помощью каких методов приемов и упражнений он будет решать задачи обучения в каждом конкретном случае и на каждой стадии обучения. И во- вторых, что самое важное, что должен делать больной и как он будет достигать выполнения каждой задачи или задания. Именно это отражает важную сторону работы логопеда—ак­тивное управление обучением больного, т. е, восстановлением нарушенных у него действий и умений, и активную работу боль­ного.

Описываемая методика представляет собой совокупность взаимосвязанных способов действий логопеда и больного при

выполнении им тех или иных заданий. Мы рассматриваем мето­дику восстановительного обучения как систему функционально взаимосвязанных методов, приемов и упражнений, находящих­ся в соответствии с научными принципами восстановительного обучения и направленных на восстановление нарушенной функ­ции (той или иной деятельности).

Метод — это целенаправленная система взаимообусловлен* ных приемов, направленная на восстановление конкретного дей­ствия или умения. Прием — это способ реализации того или другого метода, выполнение которого и ведет к выполнению действия. Упражнение — это способ закрепления восстанавли­ваемых действий больного по реализации нарушенной функции-

В структуру методики не входит понятие процедура, но он является важным условием правильности применения методи в целом и каждой ее составляющей.

В некоторых случаях приемы и внешние операции в восс новительном обучении совпадают, поэтому нередко они опи

ак приемы, то как операции, а иногда и как проце- ^{т0 К}_о0исходит по двум причинам: иногда по объективно- дура. ^^т0де_НИю, но нередко еще из-за неразработанности _му совпал _стор_{ОНЫ ее} содержания — это является делом буду- ^етодики _ведем пример. Чтобы восстановить нарушение пони- тего. ^Р® у больных с сенсорной афазией, необходимо прежде _мания ре_{о лет}'_ь дефекты фонематического слуха, яянпвп ня-

агеГО Ир nooiiLfonTi, srvt-'H тпгтк&гп тпггтя /Wnp

заново на­шего "^ного различать звуки, только тогда будет восстанов- У^чйТЬ._еятельность понимания речи.

^ле В том случае применяется целая система методов, один из ог'ооых вводит звук в систему. Звук* а) соотносится с соответствующей артикуляцией, с бук- . /дригельным его аналогом), — прием орального образа зву- ^В0Н{а1 б) соотносится с кинетической его характеристикой, при­ем ощупывания буквы {б'); в) соотносится с соответствующей поедметной картинкой, название которой начинается с этого звука, прием соотнесения буквы с картинкой (в').

Метод реализуется с помощью ряда приемов (а', б', в'), бла­годаря которым больной может выполнить операции (а, б, в). Так реализуется действие звукоразличения методом введения aiyxa в систему с помощью операций (а, б, в). Ниже приводит­ся схема взаимодействия элементов методики.

Метод ^Действие звукоразличения

«Введение звука в систему»

4 г л У приемы (а, б, в) > операции (аб', в')

2. Общие методы восстановительного обучения

Методы восстановления невербальной коммуникации при

афазии. В самые различные этапы развития учения об афазии, путях и методах ее преодоления многие исследователи обра­щали внимание не только на нарушение вербальной стороны Возн^^{НИКаЦИИ} ^ больных, но и на состояние невербальной¹. Цин ^{НКЙЛ BGn}P^{0C0B в} проблеме невербальной коммуника- _кне ^аФазии: нарушена ли она или остается сохранной, ка- _{лн свя}^{ды неве}рбальной коммуникации нарушаются, имеется ^Стбпенью ^НаРУ^шения невербальной коммуникации с формами и ^тенденци ^{Тяжести а}Фазии, имеет'ся ли при афазии (у взрослых) ^к°ммуни^{Я сн}?^жения' возвращения к более древним средствам Ная» реч_ь^аЦИИ' ^т„^аким> ^как «мимико-жестовая», «превербаль-

В насто ^Аетей' ^и Р^яд Других вопросов. ^аФазин _ЧТ0^{ЯЩее в}Р^емя снова возрос интерес к этой стороне ^Шення этого^СВЯЗаН° ^{Не 1?олько с} теоретической значимостью ре- ^в°проса, но и с запросами практики реабилитаци-

^J«CksOn IQ-^O. А ^

• А. р. Лурия, 1947; Е. Bay, 1962; О. Zangwill, 1964.

СП

² G о I d f a r b Baden E. (USA). E

онной работы. Многие исследователи-афазиологи^т провоти- проводят экспериментальные исследования и клиничеекие'*^{1 4} блюдения. Предметом исследований являются в основном сты, мимика, позы (пантомимы), двигательная экспрессия ^ ловой, телом), с одной стороны, и ритмпко-мелодическая другой. Так, американскими исследователями (Albert, Sp_aa^c Helm, 1975; Sparks, Holland, 1976) был создан известный в н стоящее время метод мелоднко-ннтонационной терапии n_eq^a" Этот метод представляет собой программированное обучен^ включающее два уровня возрастающей сложности, прич/' кг.ждый уровень содержит' несколько ступеней. Сущность мето да заключается в том, что короткие (обиходные) фразы вво дятся в простую мелодию (в мелодические паттерны) и одно временно производится отстукивание рукой ритма фразы. По степенно, по мере прохождения программы, мелодический _ком понент ослабляется и тем самым программа действии приводит к продуцированию отрабатываемых фраз. Авторы считают, что этот метод эффективен при восстановлении экспрессивной речи при грубых формах ее нарушения и связывают эту эффек^ив ность с вовлечением в восстановительный процесс правого полу шария, поскольку имеются данные о значимой роли правого по лушарпл в реализации мелодической стороны речи. Обращение э!ого метода к наиболее сохранной стороне речи — ее эмоцио надыю-выразительному компоненту и применение программи рования в обучении является несомненным его достоинством Однако процедура применения требует от больного чрезиычай но осознанных вербальных и невербальных действий, заучива ния ряда действий, и сама работа идет в искусственных уело внях, а не в условиях естественной коммуникации. Все это сни жает эффективность метода и требует дальней шей работы над ним^I. Сама же идея использования мелодики, интонации и рит ма речи является весьма продуктивной, о чем говорит широкое использование этих характеристик речи в практике с давних пор. В ряде отечественных работ в свое время был разработан и описан ряд методов, использующих наиболее автоматизиро­ванные и непроизвольные компоненты эмоционально-вырази­тельной стороны речи — интонацию, ритмико-мелодическую ^ее сторону. Методы включали эти компоненты речи п использова­ли непроизвольную форму работы, простейшую процедуру"" подражание, повторение, отстукивание рукой ритма фразы, сна­чала сопряженным, а позже — отраженным способом и т. Д- •

пор считается недоказанным, что эти виды эмоцио- ^СИХ язительной речи (интонация, мелодика) и ее просо- _наЛ^ьН°'^вЫ^ пауза и др.) являются компонентами невербально- дика Мы придерживаемся взгляда, что они относятся

_г0 ^п0В5^д^_ьнЫМ формам коммуникации, но являющимся в его _к рерба* _наиболее автоматизированным и непроизвольным стрУ^кТУРдействия. Мы думаем также, что интонация и др. явля- уровнем ^ переходной ступенью от вербальной к невербаль- ^юТйко^Ьммуникац1ш в структуре процесса.

^Й° л чее известно, что устная речь является наиболее разви- и'эффективным способом коммуникации, но в ситуации об- ^тыМ _речь обязательно протекает совместно и внутри разного ^шеК невербальных форм коммуникации, таких, как жест, ми­мика, гримасы, манера себя держась, позы и др.

Исходя из этих положений, возникают вопросы: возможны _Ли другие формы коммуникации при нарушении речи? Что в этом случае несет на себе коммуникативную функцию? При афазии нарушается только вербальная часть коммуникативного процесса или невербальная тоже становится неполноценной? Как обстоит дело с мимикой и жестами при афазии? И т. д.

Все эти и другие вопросы нуждаются в исследовании. Одна­ко уже их постановка дает в руки исследователя и практика- реабилитатора необходимое направление в изучении афазии и в методах ее преодоления.

Этим сторонам невербальной коммуникации был посвящен ряд работ. Так, в работе X. Seron, С. Lattere (1982) изучались жест, мимика, позы больных с афазией. Авторы пришли к вы­воду о различных функциях жеста и мимики: референтная (иллюстративная), коммуникативная, познавательная, регули­рующая, метаязыковая (т. е. жест может составлять часть речи как элемент просодики, можеУ усиливать или дублировать речь, компенсировать ее и т. д.). Было обнаружено, что патология жестов поддается оценке с большим трудом. Однако авторы предполагают, что для жестов, как и для слов, существует фе- _ст-" Диссоциации произвольного и автоматизированного. Же ван' ^Наи^^{0лее п}рочно связанные с. определенными ритуализиро- _Ве "^ьши социальными ситуациями (например, жесты правил _такж"^вости)» остаются более сохранными. В работе говорится вару_ш ° ^том> что нельзя однозначно говорить о сохранности или ^связан^{бНИИ Жеста и} мимики при афазии. Ответ на этот вопрос больно ^КЗК ° ^и степенью се тяжести, так и с личностью

Однако^{а так>ке и с} различными функциями жеста и мимики. ^Жеста _И^В ^^елом можно сказать, что коммуникативная функция ^Но она _н^^ИМИки У большинства больных остается сохранной,

Речь ^{Использ}уется ими для передачи информации. ^В°^о_Жи"^еЛ<^ЬЗЯ Р^ассматр^ивать в отрыве от мимики и жеста. ^анал«зип₀а ^И ^^0ЛЬНЬ!х с афазией должны рассматриваться и ^{аться не} отдельно, а внутри ситуации коммуникации прл использовании различных (вербальных и неаср.г,_а,. ее средств. Эти выводы имеют прямое отношение к восст^'^I^ чельному обучению: речь проявляется в элементах взан^аН°^В'^:' ствия между собеседниками, а это означает, что ко >существляется во взаимодействии речи, мимики и

OCj^.^ „„ _ _ г-..., _и .,

Восстановительное обучение должно опираться на невепл ные элементы коммуникации, чтобы дать возможность бо ^вЛь' м\ выразить себя, принят'ь участие в текущей жизни. ^ЛЬйа

В восстановительной практике логопедам (нейропсихолог необходимо широко использовать жест и мимику, а также п^ томиму и интонацию как методы восстановления общей koi/*! никации больных, как методы их реадаптации и ресоциали ^ ции. Об этом свидетельствует и ряд других работ, выполнении' отечественными исследователями¹. В этих работах изучалось ка* больные с афазией распознают эмоциональные состояния людей по их мимике и интонации, а также роль левого и правого полу­шарий в распознавании эмоциональных состояний партнера мозговые основы эмоций, роль речи в распознавании эмоцио­нальных состояний, роль вербально-невербальных компонентов мимики и интонации в распознавании и эмоций.

Распознавание эмоциональных состояний партнера играет значительную роль в общении людей, в установлении контакта, в понимании поведения в целом и намерений партнера и т. д„ а для больных с афазией эти умения особенно необходимы, так как у них имеется дефицит вербального общения.

В исследовании был получен ряд новых данных, которые имеют важное значение для представлений об афазии и мето­дах ее преодоления.

1. Оказалось, что афазия снижает способность больных к точному распознаванию эмоциональных состояний партнера.

2. Эта способность зависит как от формы, так и от степени тяжести афазии:

а) больные с поражением передней речевой зоны (эфферент­ная моторная и динамическая афазии) предпочитают интона­ционный способ распознавания (общения);

б) больные с поражением височных отделов левого полуш^а* рия — мимический и речевой.

3. Получены данные и о различной роли левого " ^пРЗ^В°_ее полушарий в этом виде коммуникации. Левое полушарие бол связано с мимическими и речевыми компонентами в структур процесса распознавания эмоций, а правое — с интоиаци ными².

_То означает, что разные компоненты вербально-невер- В^се форм коммуникации нарушаются больше или меньше бзль^иЫХ £_{сТИ и от ХО}пики поражения мозга, но что все они не- ₀ зависть ^^ реализации общения, в котором взаимодейству- обхоД^и- ,j."_{0r0) эти} данные дают возможность дифференциро- ¹⁰¹ го методического подхода к восстановлению акта комму- мнно ^ афазии. При поражениях передней речевой зоны ^HliKaU эффективны интонационный и ритмико-мелодический ме- ₀бучения, а при поражении височных отделов — мимика. ^Т°^ДДааее, & исследованиях К- Серона и его сотрудников (1982) о обнаружено нарушение понимания (толкования) больны- пантомимы. Еще Джексон и Хэд обносили это за счет общс- ^М₀^Инарушения, повлиявшего и на вербальное и на невербальное общение. Зангивл, Алажунин и Лермит показали, что невербаль­ное поведение при афазии не нарушается. Интересными оказа­лись выводы из работ Варнея и др., а которых была показана связь нарушения понимания пантомимы с нарушением процесса чтения. Нам представляется, что пантомиму можно применять и как метод в терапевтических целях. С этой целью на индивиду­альных (или групповых) занятиях применяется следующая ме­тодика. Педагог изображает пантомимой простейшее действие (или состояние). Больной должен понять его и выбрать соответ­ствующую картинку. Позже пантомиму предлагает больной, а педагог должен разгадать ее и выбрать соответствующую кар­тинку. В групповых занятиях метод пантомимы становится хо­рошей игрой, в которой больные поочередно играют роли пред­ставляющих пантомиму и отгадывающих ее. Сюда же хорошо включить и «метод шарад». Психологическая сущность этой методики заключается в расторможении и актуализации экс­прессивных и импрессивных невербальных форм поведения, которые позволяют установить более тесный контакт между больными, а также между педагогом и больными, вовлечь в общение и увеличить спектр его средств, актуализировать и со­ответствующие ситуации (в пантомиме) вербальные формы по­ведения.

Известно, что в афазиологической практике имеются случаи отсутствия положительной динамики восстановления речевой функции, несмотря на применение в течение длительного вре- _те^еНИ (}'Р^{ех и} более лет) широкоизвестных методик восстанови- льной работы. Как правило, это относится к так называемым зречевым» больным с грубой моторной афазией афферентно- лове^1Па' ^{вовлече}ния их в одну из главных сфер жизни че- _Исп ^Ка' ^сФеру общения, некоторые исследователи предлагают ния ^Л^^30вать Доступные больным невербальные средства обще- ^Няю'ш] ^{НИМ п}Р^ежД^е всего относятся жест и пиктограмма, заме- ^^а>кно° ^{КЭК считают} авторы, слово или простое предложение. ³РЧтель°™^еТИТЬ' ^{что эти неве}рбальные средства имеют общую Д^ейетви^Н°'^{СМЫСЛОВ}^^{ю 0СН0В}У ^с изображаемыми предметами, ^{ЯМи Или} понятиями. Опыт работы в этом направлении

свидетельствует о том, что большинство «безречевых» f_)0l) способны усвоить предлагаемый им набор коммуникаций'^¹* невербальных средств и принять идею их использования в це'^1Ь1* невербального общения. ^

Невербальные методы восстановления вербальной kommv кации у больных с афазией. Вопрос восстановления невсрбу^НИ" ных форм общения тесно связан с вопросом невербальных тодов восстановления речи. Нередко методы восстановлен.⁶" невербальных форм коммуникации на начальных стадиях'об* чения становятся средствами общения «безречевых» больных окружающими их людьми, а позже — средствами восстанов;^ ния речи, т. е. уже вербальной коммуникации. Так, метод _n«_K" тограммы, как указывают авторы, на определенном этапе на­чинает воздействовать на растормаживание экспрессивной речи (устной и письменной). В дальнейшем, с появлением у больных каких-либо произносительных возможностей, невербальные средства, в частности пиктограммы, с успехом используются в качестве внешних опор при восстановлении фразовой речи. Опи­санный ранее метод «фишек» (Л. С. Цветкова, 1972) позволяет вынести вовне структуру фразы — количественную, динамиче­скую, грамматическую, а также и семантику. В начальный пе­риод формирования у больных фразовой речи «фишки» оказы­ваются весьма действенными и облегчают впоследствии переход к более свернутым внешним опорам — например, квадрата —по­лоски бумаги, обозначающие уже не отдельные элементы фразы, а всю фразу целиком.

Невербальные методы могут' быть использованы не только при грубой афферентной моторной, но и при других формах афазии, однако в иных целях и модификациях. Так, при сенсор- нон афазии они используются как способ ограничения объема непродуктивной речи при логорее, для больных с амнестпческой афазией они являются дополнительной мнемонической опорой, облегчающей актуализацию слова, и т. д.

Эффективность растормаживания устной экспрессивной ре⁴¹¹ невербальными средствами достигается, по-видимому, прежде всего включением правого полушария в процесс коммуникации, имеющего прямое (правое полушарие) отношение к деятельно­сти с невербальными знаниями. Одновременное же оперирова­ние вербальной фразой и ее материализованным эквивалентом («фишки»), а также образной формой слона и фразы (пикто­грамма) и жестом, нередко замещающим речь, создает условия для взаимодействия левого и правого полушарий а процессе всрбально-нсвербальной коммуникации.

К условно-невербальным методам восстановления невербадь ной и вербальной коммуникации относятся и интонационны метод, метод ритмико-мелодической структуры речи, методР сования, мимика и жеетовая речь, пение, музыка и др. В^{се 0} « применяются при грубых формах моторной и сенсорной ^аФ^аз сначала с целью установления контакта и реализации нев р

обшения, а позже с целью растормаживания и зосста-

бального

печи и речевой деятельности¹. _ковЛ^енИ _чт0 интонация делает речь коммуникативно закон­чена несет на себе смысл высказывания, она же опосре- ченнои, _{ят(!е и} понимание речи. Интонация всегда воспри- ДУ^е1 ® _{я как} некоторое единство, имеющее то или иное комму- ^НИМ.^а ивное значение — повествования, вопроса, восклицания, ^НИКа,вопроса. Она несет на себе и эмоциональную нагрузку, пе- ^П°^Л'вая те или другие эмоциональные состояния говорящего, и Р^ед^_{етс>1 т}см самым одним из важных средств общении— пере- ^ЯВ" и и приема сообщения — его смысла. Интонация как состав­ившая р_ечи появляется у детей раньше, чем речь, и при афа- ии нарушается последней. Поэтому использование интонацион­ного метода при афазии является эффективным способом вос­становления коммуникации. Этот метод применим ко вс^'М фор­мам афазии и на всех этапах и стадиях восстановления комму­никации больных.

Метод ритмико-мелодической структуры речи вначале также способствует установлению невербального контакта с безрече­выми больными, а позже начинает влиять на растормаживанне речи, ее восстановление. Этот метод приобретает особенно важ­ное значение в работе при динамической афазии. «Ритм сло­ва,—писал У. Джеймс, — которое мы ищем, может присутство­вать, не выражаясь при этом в звуках, или это может быть не­уловимое ощущение начального гласного или согласного, которое манит нас издали, но принимая отчетливых форм. Каждому из нас знакомо ощущение ритма забытого стихотворения, который неотвязно звучит в нашем сознании и- который мы тщетно пы­таемся заполнить словами»². Опора на ритмику речи позволяет использовать стихотворения с целью восстановления наиболее автоматизированных и менее произвольных форм речи, чем спо­собствует сначала установлению контакта с больным и невер­бальному общению, а позже — восстановлению речи.

Вопросы о невербальных формах коммуникации и их связи ^с вербальной, о трудностях дифференциации вербальных и не­вербальных средств воздействия, о механизмах их связи и взаимодействия, о механизмах их нарушения и др. являются ^^{оль же} малоизученными, сколько и очень важным it для гео- V и и практики восстановления речи, общения, для социальной гике^{аПТаЦИИ больных с} афазией. Пока в реабилитационной прак- н_ое ^пР^ИМеняется пение и ритмика, интонация и мелодика, актив- Эти ^^{Исование} и действия с предметами или их изображениями, пенях ^Д'⁾^^{ГИе мет}°Ды применяются, как правило, при грубых сте- °бучен^{ВЬ1раЖСННОСТИ любых} форм афазии и позволяют в начале иость if* «-^{Установить} контакт, организовать учебную деятель- больного, организовать в целом его поведение.

¹ Л г

^{Н д}Р-> 198h м^В£^ТК0Ва- ^19?2; л. С. Цветкова, 1975, 1979; Л. С. Цветкова

¹ ли ^к- ^ш«хор-Троцкая, 1980, и др.

W-. Principles of Psychologic. — Vol. 1—2. — 1892. — P. 163—164.

Метод введения в контекст. Дефект той или другой по ческой функции, возникающей вследствие локального поп-^ИХи" ния мозга, никогда не протекает изолированно, а находится*^ взаимосвязи с состоянием всей психической сферы субъе Нарушение речи при афазии, как известно, сопровождается л ' ностной реакцией на дефект и некоторыми изменениями сам^* личности по неврозоподобному типу. Нередко у больных воз °^И кает тревожность, «страх речи», неправильная самооценка^" также и не всегда адекватная оценка своего состояния. То * самое обнаруживается и у больных с нарушением гностически⁰ функций. У больных с локальными поражениями мозга нере/ ffo обнаруживаются изменения внимания — нестойкость, труд" ность сто переключения и распределения; имеют место сдвиги и в эмоционально-волевой сфере, изменения в сфере общей и умотвенной работоспособности. Но всегда продуктивная гипер­активность при поражении височных областей мозга, снижение общей и психической активности и внимания при поражении ааднелобных долей мозга и т. д. требуют учета в восстанови­тельном обучении, при установлении контакта с больным. Педа­гог не только выявляет эти дефекты, но и находит средства либо их устранения, либо смягчения.

Создание рабочего состояния для организации деятельности является наиболее эффективным средством налаживания кон­такта и снятия сопутствующих изменений в состоянии больного. Для эт'ого логопед может использовать различные приемы. На­пример; а) включить больного в интересную и доступную рабо­ту, б) разделить выполнение задания между педагогом и боль­ным, в) повышать внимание и общую чувствительность в пси­хической сфере больного.

Сделать человека внимательным — это значит организовать его деятельность. Чтобы повысить общую чувствительность в восприятии больного, надо прежде всего сконцентрировать его внимание на предмете (явлении, объекте), на задании и создать в его психической сфере состояние «ощущения предстоящих событий»^I.

Для воздействия на общее внимание, его устойчивость и рас­пределение можно воспользоваться классическим методом. ши- роко применяемым в медицинской психологии (таблицы Шу^ль" та, «четвертый лишний», классификация по заданному призна­ку, визуальные свободные и направленные ассоциации (свобод­ное и заданное рисование предметов) и т. д.). Эти методы направлены на создание условий для устойчивости внимания ив целом на организацию деятельности больного. Психологически смысл этих методов заключается в том, что в каждом из ^ий имеется признак, который «ведет» за собой больного и «дерЖ^иТ его внимание.

япример, прежде чем начать работу над восстановле- "тмания речи (при сенсорной, акустико-мнестич^ской и _н„ем ^поН'_к0й формах афазии) или над восстановлением пред- _ссман^^ч^_пр_ИЯтИЯ у больных, создается «ожидание сенсорных метного^ 0дним из важнейших методов, способствующих соз- событии^ _ения сенсорных событий, является метод введения данию о У (_к0НхеКстный метод). Он позволяет сконцснтриро- ^{в К}°^НТнимание больного, ввести его в рабочее состояние, подго- ^{ваТЬ В} к восприятию материала. Все это повышает в одних слу- ^Т0ВИТточность восприятия и опознания предмета, в других — ^чаЯность понимания текста. В современной психологии хорошо ^Т°^Честно, что основной чертой восприятия любой модальности ^ИЗляется тенденция к избирательному выделению и организа- ^Яии поступающих данных (стимулов), получаемых органами SvBcm У больных с афазией, агнозией нередко особенность вос­приятия (избирательность, организация) нарушается по раз­ным причинам. Поэтому в работе с этими больными с целью восстановления процесса восприятия или процесса понимания, памяти и других психических функций либо создаются условия, облегчающие организацию и селекцию материала, либо задает­ся готовый способ организации.

Контекст дает дополнительную информацию о том, что будет собой представлять предстоящее задание для больного путем подачи той конкретной информации, которую он должен вос­принять и понять или осознать. «Контекст — это общая среда, в которую вкраплены воспринимаемые явления», и он «задает правила, в соответствии с которыми строится наш перцептив­ный мир»¹.

Метод введения в контекст при восстановлении понимания речи при сенсорной афазии применяется на первой стадии обу­чения с целью не только облегчения общения с больным, но прежде всего для создания у больного собственного способа по­нимания речи, вычленения отдельных слов и фраз, несущих на себе основную информацию. Этот метод включает не только вучащий контекст», но и «изобразительный», т. е. соответет- ующую _теме беседы сюжетную картинку. Он реализуется о помощью ряда приемов.

бодьц^НСТ^^КЦИЯ' Правильно составленная и правильно данная _б0;_ьн-У инструкция — важнейшее звено во взаимодействии ном с°^Г° ^{И Л0Г0педа}> ^а также в эффективности обучения. Вдан- ^гРубого^{Чае Мо>кет} быть вербальная инструкция, а в случаях ^Чт° боль^{НаРУШеНИЯ} Р^ечи — вербально-невербальная. Дело в том, ^п°мочъ fc^Hb'^{M С а}Ф^азие" недостаточно дать инструкцию, но надо начале об ^{П0НЯТЬ и} выполнить. Поэтому нередко, чаще всего а Учения, дается вербальная инструкция с опорой на не-

1974. 45^"' Н ⁰ Р м а и Д, Переработка информации у человека.—

вербальные формы общения — жест, рисование, мимико-ин

ционные формы общения и т. д.

Устный рассказ логопеда на известную больному тему чала с опорой на сюжетную картинку, а позже — без этой ры (рассказ может быть записан на магнитофон).

Пересказ больным услышанного рассказа путем воппо ответного диалога. ^Но'

Выбор больным сюжетной картинки (из 3—4 лежащих пеп ним), соответствующей устному рассказу логопеда. ^

Процедура применения приемов следующая: а) больному _с общается, что сейчас будет беседа и он должен внимательн слушать (т. е. этой инструкцией больному сообщается о том° что будет, и о действиях, которые ему нужно совершить, г. е слушать), б) затем сообщается тема беседы и дается краткое ее содержание, в) больному дается сюжетная картинка, на ко­торую он должен по инструкции смотреть при беседе. На этом заканчивается инструктивная часть метода.

Процедура применения остальных приемов. Устный рассказ; а) логопед рассказывает о лете, б) больной слушает и по инст­рукции должен подчеркивать существенные детали картинки, которые в рассказе выделяются голосом, особой интонацией, повтором и т. д., в) картинка убирается, логопед повторяет рас­сказ, г) больной внимательно слушает и с помощью вопросно- ответного диалога переходит к пересказыванию рассказа— сна­чала сопряженному, затем отраженному (например: о чем был рассказ? Какая погода летом? Что делают дети летом? Что де­лают люди на пляже? Кто сажает цветы? И т. д.). Пересказ сначала ведется с опорой на картинку, а позже — без нее.

Процедура повторяется, но тема уже другая, далекая от пре­дыдущей, например «Семья». Затем повторяется один из рас­сказов, но перед больным лежат уже три картинки — две из них отработанные, третья нейтральная. Больной должен найти кар­тинку, соответствующую рассказу.

Метод введения в контекст направлен, с одной стороны, на создание ожидания и готовности больного к восприятию ре^чй (слушанию), на создание определенного эмоционального состоя­ния, а с другой — на создание условия для реализации конкрет­ных действий: 1) общего и слухового внимания, 2) направлен ного слушания, 3) попытки дифференцированного восприя^ речи, благодаря тому что введение в контекст снимает ^альте^ нативы и создает определенное смысловое поле, внутри котор' го больной может не только понять общий смысл сообш^е1^ (рассказа, беседы), но и выделить отдельные речевые едини слова, предложения и понять их значение. _сЯ

Выделенные таким образом речевые единицы закрепляю в виде упражнений: 1) записывание слов (подписывание ^ тинки), 2) чтение этих слов, 3) их нахождение (У^каз„^анИ тексте и подчеркивание, 4) придумывание предложении с ми словами с помощью логопеда и др.

методом можно пользоваться и для установления кон- общения с больным на первом этапе его обучения, такта- ^и ^_ог0пед хочет просто что-то сообщить больному, о чем-то

Е^сЛЙ _{ег0> т0} он сначала вводит больного в контекст, созда- спросить ^ _самым готовность к восприятию и чувство ожи- ет У ^ые _ед_СТоящих сенсорных событий и максимально повыша Д^аНИЯ_с"в_ИТельность процесса восприятия и внимания. ^еТ ч^от же метод введения в контекст применяется на первых ях восстановления и предметного восприятия при оптиче- ^ст3«^и_агН03ии: 1) больному дается инструкция-задание, в кото- ^ск<!^й _му сообщается, что он должен сейчас делать — называть ^°^Идметные картинки (или предметы); 2) сообщается дополни- "езьно, что все предметы относятся к такой-то группе (классу, ^Т'пению и т. д.); 3) перед больным выкладывается не более семи предметов (или их изображений), объединенных между собой по какому-либо принципу (категориальному, ситуативно­му, по форме, цвету и т. д.), и это сообщается больному, т. е. больному называются группы предметов, лежащих перед ним, например «овощи», или все предметы, сделанные из стекла, ил« все съедобные R т. д.

Психологический механизм этого метода заключается в пе­реводе действия описания предмета, которым обычно пользуют­ся и логопеды .и больные, на более высокий уровень (семанти­ческий) организации восприятия окружающих предметов. При восстановлении памяти (запоминания и воспроизведения) раз­ной модальности — слуховой, зрительной, тактильной — этот ме­тод позволяет дать больному способ запоминания, т. е. введе­ние запоминаемых предметов (слов, явлений) в контекст. С этой целью больному предлагается запомнить 10 предметов (слов и др.), говорится, что все они относятся к группе «ме­бель» или все предметы связаны с домашним обиходом (ситуа­тивная связь) к т. д., т. е. материал для запоминания дается больному уже семантически организованным и сгруппирован­ным, о чем больного ставят в известность, давая тем самым в ^его руки способ запоминания.

_п духовом, зрительном и тактильном восприятии работает ^вило: «если знаешь, что искать, то легче найти». Известно, _По ^{если с}Убъект найдет способ организации материала или ему _бол -УТ этот способ, то ему трудно его утратить. Когда у к_0Нтек ^{х на}РУшены психические функции, тогда им с помощью котопь^С*^Та_л^{3аДается и} создается способ организации материала, И тольк ^льные не утрачивают, а широко его используют. ^йзведе_Н1? ^ПОсле создания такого способа запоминания и воспро- ^н°вления^{Я Пе}Р^ех°Д^{ят от} общих к специальным методам восста- и др д, ^п°нимания речи, предметного восприятия, памяти ^б°льн₀го ^Т°^{Д0М вве}дения в контекст логопед подготавливает ^с°³Дает у ^еГ° ^Психическую сферу к определенной стратегии, ^{ЙНя й} общ^{1081151 Для бы}строй актуализации состояния ожида- ^щего Рабочего настроения.

Методы предметной и мотивированной деятельности r

ным общим методическим подходом к восстановлению п'си ' ских функции, в том числе и речи при афазии, являе_Тс*^ИЦе' только организация деятельности больного, введение его в'' текст деятельности, но и сама предметная деятельность. ^К°^н"

Известно, что «актуально сознается лишь то, что деятельность как предмет того пли иного осуществляют^^{1 11} действия, как его непосредственная цель»^I. Для того чтобы в ^ становнтъ тот или иной психический процесс — речь, пам°^С и др., в восстановительном обучении широко используется ппе^ метная деятельность больного, и методы восстановления р_е)7 (памяти, восприятия и др.) применяются не изолированно о" предметной деятельности, а через нее. Любая деятельность в том числе и восстановительное обучение, должна направляться мотивом.

Одним из важных условий, способствующих повышению мо­тивации к общению у больных с афазией, является благопрнят- ный психологический климат в отделении, в палате, на уроке на групповых занятиях. Создание и поддержание психологиче­ского климата является важнейшей задачей логопеда и средст­вом формирования нужных «мотивов-стимулов», которые буду!¹ способствовать активной деятельности больных. Такими моти­ва.ми являются мотив взаимопомощи, мотив соревнования и др., формирующиеся и проявляющиеся на групповых занятиях.

Всякая деятельность есть прежде всего процесс, побуждае­мый и направляемый мотивами. А. Н. Леонтьев выделяет две основные функции и соответственно два вида мотивов: функцию побуждения к деятельности («мотивы-стимулы») и функцию смыслообразования («смыслообразующие», или «ведущие», мо­тивы). Одним из условий восстановительного обучения, его эф­фективности является наличие у больных устойчивых домини­рующих мотивов. У больных с афазией ведущим, смыслообра- зующим мотивом побуждения к деятельности является реаби­литация. Однако не всегда и не у всех больных этот мотив имеет место. Необходима специальная работа над создаем мотивов учебной деятельности больных. С этой целью создаются специальные ситуации на индивидуальных и групповых заняти­ях, из которых возникают намерения, активность и потребность к общению.

Все зг» методы направлены на формирование нужных моти­вов деятельности больных, способствуют повышению их обш<^ и психической активности, физической и умственной работоспо^ собности, снятию страха речи, концентрации внимания и созД^а ют базу для восстановления психических функций.

Метод стимулирования активности больных. Важна муляция общей активности больных, и вербальной в ⁰

Одним из методов активизации больных является бенН0^сТЙ _иЧ самостоятельной деятельности, к которой обра- _Ppr3*^iизaa, _ca>Joro начала восстановительной терапии больных. _шзК>^{тсЯ с} благоприятными для ее организации и реализации са- Н^^олее_ъН0П деятельности больных являются групповые за- ^мОСТОЯОднако и на индивидуальных занятиях также широко нятия. средства для организации самостоятельной дея-

применя ^ £_0ЛЫШХ> Этому способствует ряд приемов:

^теЛ1^ЬНЗамедленност'ь темпа урока.

9 Периодическая передача инициативы общения больным пение диалога, предложение темы беседы).

3. Создание проблемных ситуаций.

4. Стимуляция больных к самостоятельному выбору тем бе- геды, форм и видов работы.

Ненаправленные общие беседы с больным. 6 Общение с больным вне занятий и др.

Известно, что всякая трудность толкает на путь опосредова­ния действий. К этому пути нередко прибегают и больные с афазией. Поэтому одним из эффективных методов является ме­тод (или их ряд), который специально предусматривает препят­ствия, затруднения в работе больного или создание проблемной ситуации. Так, например, при работе над знакомой темой, обес­печенной в целом нетрудной (знакомой и понятной для больно­го) лексикой, нередко включается и ряд трудных слов (фонети­чески сложных, редко встречающихся и др.), проводится специ­альная работа над ними (записывание, прослушивание их зву­чания, соответствующие рисунки) и, главное, обращается вни­мание больного на трудность понимания для него этой группы слов. Этот психологический прием создания препятствий (мето­дом проблемной ситуации) способствует актуализации и лучше­му усвоению материала. Проблемную ситуацию можно создать с помощью ряда приемов: разложение серии сюжетных карти­нок соответствующим образом, решение арифметических и кон­структивных задач (кубики Кооса, куб Линка и др.), дополнение серии сюжетных картинок (или незаконченного текста) недо- выл°^{1ЧИМН элемсн1?а}ми (картинкой, фразой, которые требуется "орать из ряда предложенных, и т. д.).

^^ писанные методы способствуют организации активной с«ч- _Ного°^ятсльн°й речевой и интеллектуальной деятельности боль- вним °Р^{гапизации} общего поведения больных — концентрации _го функц^»^{аКТуализации} контролирующих деятельность больно-

3. Общие вопросы методической организации вое- ^ становительиого обучения. Формы урока

обу_чения^м '¹³ важных вопросов организации восстановительного ^лР^еодоле1 ^{льных в} стационаре, влияющих па эффективность ^и* Рабоче^{ШЯ Де}Ф^екта речи, является правильная организация ^го и свободного времени.

В первую половину дня ежедневно проводятся нндивит ныс занятия (уроки) с каждым больным. Длительность'^f^ зависит от соматического состояния больного и составляет*¹ 15 до 60 мин. Кроме того, она регламентируется и индивиду °^т ными его особенностями. Особое внимание обращается на л* мы и разнообразие »анятиЙ (уроков). Урок не всегда провод ся в его классической форме «учитель—ученик». Нередко * соответствующих стадиях обучения роль учителя как бы _neJl^a дается ученику, что способствует активизации его общей и вел бальной коммуникативной способности. Эффективной формой урока является урок-беседа, когда занятие проводится не i традиционной манере —в специальном помещении, при наличии всего инструментария, а в фор ме свободного общения на любые интересующие ученика темы. Такое занятие протекает в форме диалога в любом месте (в коридоре, в холле, в палате). Глав­ное, логопеду необходимо создать установку на отмену урока т. е. больному сообщают, что урок сегодня не состоится. В ходе этого сообщения и на его фоне строится беседа с больным. Пси­хологический смысл этого метода заключается в создании новей, «неучебной» ситуации, которая снимает осознанность и прона- вольность речевых действий Зольного.

Вторая поло!:;ша днл имеет ^е формы организации работы с больными: I) групповые занятия, 2) свободное время, преду­сматривающее общение больных с педагогом и друг с другом, встречу с родными, организацию отдыха.

Индивидуальный урок с больными с афазией — это класси­ческая форма восстановительного обучения, она необходима, но недостаточна. Еще Л. Фейербах писал: то, что абсолютно невоз­можно для одного человека, возможно для двух. Б. Ф. Ломов рассматривает общение как предметно-практическую деятель­ность, выступающую в качестве важнейшей детерминанты психических процессов и состояний. А. Н Леонтьев писал, что i обучении решающая роль принадлежит общению человека с другими людьми. Поэтому за последнее десятилетие важной формой восстановительного обучения стали групповые занятия с больными, которые предусматривают прежде всего социально® воздействие на заболевшего человека, его личность, мотивы по­ведения, эмоционально-волевую сферу, а не непосредственно речевой процесс. Поэтому эта форма занятии является эффек­тивным средством восстановления речи и других форм комму­никации, средством преодоления изменений личности.

Объем рабочего материала. К общей методической органи­зации восстановительного обучения относится и ряд другихваЖ пых проблем. Это прежде всего проблема объема рабоче (вербального и невербального) материала, а также вопрос, к сающийся иллюстраций, способа их применения и задач, на р шение которых они направлены. -

В восстановительном обучении, особенно на первых стади^» многие авторы предлагают строго придерживаться правил

ко

малом объеме любого рабочего материала, вербаль- рзботать £_альН0Г0 и иллюстративного. Важными в методике ^0ОГО^тгя и такие правила:

явл^я10' _темы с учетом частотности и знакомости ее содер- астотности лексико-грамматического оформления содер­жания, ч _{эмОЦИОна}льной насыщенности и жизненной значи- ясания тем»'

^М0<9^Й Длительность работы над одной темой продолжается до ельчого усвоения больными основного ее содержания, до ^ЗН8собности передать его по вопросам или другим способом. На ^СП° ых стадиях восстановительного обучения работа проводит- ^Пе^голько над одной темой, а в более поздние периоды — над двумя, тремя.

Ограниченность одновременного использования в работе иазных тем не означает их изолированность друг от друга. Темы каждый раз подбираются так, чтобы каждая последующая име­ла связь с предыдущей по какому-либо признаку.

Правильный выбор тем необходим для восстановления уст­ной речи — экспрессивной и имирессивной, ее лексического за­паса и в целом для восстановления вербальной коммуника­ции—умения понимать речь и говорить, формулировать вопро­сы и отвечать на них. Тема направляет и сужает поиск больно­го при решении задач на понимание, на формирование ответа, на поиск нужных лексических единиц, с одной стороны, а с дру­гой—создает условия для антипации (предвосхищения) буду­щих высказываний.

Психологическая сущность ограниченности количества тем, одновременно отрабатываемых, заключается в том, что этот прием: 1) позволяет избежать разброса в тематике и лексике; 2) делает устойчивым внимание и создает благоприятные усло­вия для восстановления понимания речи; 3) сужает поле поиска слов, предложений; 4) позволяет управлять вербальным обще­нием путем использования отработанного и закрепленного ма­териала.

Темы, а также весь рабочий материал должны отвечать еще Одному требованию; материал должен быть эмоционально окра- e/^H ь ^{вызывать} У больного определенное отношение. Существу- чес ^еМеТ°^{АИЧеСКИ}" принцип, который исходит из психологи- г с*¹* ^ос°бенностей сознательной деятельности человека, со- что ^Н° У^{сваивается в} первую очередь и особенно прочно то, _ского—вает У человека отношение¹. По данным П. П. Блон- ' ^до % приходящих в голову воспоминаний так или ина-

Илл ^{И0НаЛЬН}° ^окР^ашень1². **ртин ^ЮСТР^ации- Роль иллюстраций (предметных и сюжетных моделей, муляжей, конкретных предметов и ситуа-

1

С. 153. " ^еонтьев А. Н. Язык, речь и речевая деятельность.— М., 1969.—

I ^^

1^64.1-С^Л3ig^{CК11 й} Избранные психологические произведения.—

й*

oi

ций) в восстановительном обучении особая. Любой вид бального материала в восстановительном обучении не до⁶⁸^' выполнять роль только иллюстрации отрабатываемого нспб*^еи ного материала (слова, фразы, текста) или какой-либо onn^a;ib' ленной задачи, поставленной педагогом перед больным. Не бальный материал в руках логопеда в процессе восстановите^" ного обучения прежде всего служит задаче сенсорного ния, которое лежит в основе вербального обучения, — нелъ верить в примитивное волшебство автоматического перелива»³* знаний через визуальный канал. ^я

Картинка в восстановительном обучении является не тольк иллюстрацией к отрабатываемому слову, но и объектом ц _Пр_?д° летом действия больного. При обучении больных, например, спо собности к называнию предметов (или их изображений) послед­ние являются объектом и предметом учебной деятельности боль­ного. Обращается их внимание на внешние физические призна­ки предмета — форму, цвет, величину, материал (из чего сде­лан); изучаются его функции, связи с другими предметами по внешним, функциональным признакам и т. д. Результатом такой деятельности с предметом (или картинкой) и является актуали­зация нужного слова-наименования. Непосредственное наложе­ние слова на предмет (или картинку) без действия с предметом с целью многоаспектного анализа этого предмета и его всевоз­можных связей с другими предметами и явлениями не ведет к восстановлению процесса называния и в лучшем случае лишь создает условия формального закрепления данной (и только этой) картинки с ее наименованием.

При работе над восстановлением понимания речи с опорой па сюжетную картинку последняя также является объектом и предметом учебной деятельности больного: пересказ картинки есть результат глубокого и всестороннего анализа ее содержа­ния. Психологический смысл этого метода заключается в том, что картинка (предмет) является сначала материализованным средством и материализованным этапом восстановления речи, и только после восстановления того или иного речевого процесса (называния, пересказа и др.) картинки могут выступать в каче­стве иллюстраций к восстановленному вербальному умению.

Эта мысль становится понятной, если вспомнить высказыва­ние Л. С. Выготского о том, что «первоначально все функции выступают как тесно связанные с внешней деятельностью ^и лишь впоследствии как бы уходят внутрь, превращаясь во внут­реннюю деятельность...»^I.

Трудотерапия. Большая роль в решении задач реабилитации больных с афазией отводится трудотерапии. Однако сам по се труд не поможет восстановить речь, память и другие ^психич ские процессы. Необходимо так организовать труд группы л

каждый, выполняя часть общего задания, делал «ей' ⁴ бший результат. Выполнение части общего задания 0КЛЗД ^{Б 0} больных "потребность и необходимость к общению. _вЬ,50вет У _ен проводить направленную вербализацию трудо- ПеД^аг0Г f_ec"_ca, называя действия, предметы или их части, поощ- _вого _и действия больных, обращаясь к ним с вопросами

ряЯ ^сЛ0^д_КОй вербальный и невербальный способы объединения и ^д' _на основе выполнения трудовых операций создают бла- больных у_СЛ0ВИЯ д,1я восстановления речи и других процес- гойр^иЯТ_хИческой сферы — эмоционально-волевой, памяти, внима- сов ^псИ' Совместная деятельность больных в труде вызывает ^нИЯ ее и потребность к общению, повышает эмоциональное со- ^иНТ€Р настроение. В труде возникают не надуманные, а есте- ^СТ9Янные ситуации, в которых необходимо общение, в процессе Пудовых операций нередко возникает необходимость задать во- ^Тоос и получить ответ. Поэтому трудотерапия является серьсз- ым алементом восстановительного обучения, восстановления вербальной и невербальной коммуникации, устранения отрица­тельных установок личности: пессимизма, негативизма, логофо-

бии и др.

Серьезной проблемой реабилитации и восстановительного обучения является удовлетворение эмоциональных потребно­стей. С этой целью, помимо коллективного труда, рекомендует­ся организация следующих мероприятий:

• устройство праздников — празднование дней рождения, встреча Нового года и др.,

• подготовка и устройство творческих выставок, где пред­ставлены образцы лепки, живописи, рисунка, разного рода по­делок,

• просмотр кинофильмов,

• прослушивание музыки (можно устроить концерт по аа- явкам),

• хоровое пенис. И т. д.

Все это создает благоприятный эмоциональный фон и осно­ву Для формирования нужных мотивов деятельности, способст­вующих восстановлению вербального и невербального общения восстановлению эмоциональной и личностной сферы.

свяэ ^{ТОдологичес}'^к°й основой трудотерапии является взаимо- р_а ^ *РУДа и речи. Занятия с больными ведутся по специально вого ^^{0танньш} программам, включающим в порядке постепен- *акже °^ЖНеНИЯ Р^{азличные} трудовые и бытовые процессы, а ^сп*ИИ(Ь^СЛ0В-^а^^{НЬпО1 и} ФР^азовый материал, связанный не только со ^п^Дагог^ИК°^Ип^^ГДа' ^{но и с} общением больных друг с другом и ^Ствующе^М" Р^{едпочтение} отдается творческому труду, способ Дающе^"^.^максимальной активизации личности больного и соз не т ^опР^ИЯТНЬ!й эмоциональный фон для восстановле ^«одолен^¹*^{0 речи}> ^{но и} нарушенных двигательных функций ^{Ия Тех} или иных алракто-гностических расстройств

Подведем итоги.

Организация восстановительного обучения имеет свою_Ст туру и методы: РУН

1. Правильная, научно обоснованная организация нейпп хологической реабилитации больных требует и соблюдс>ни_я^Псц" ределенных условий и правил. Структура организации восг°^П новительного обучения включает два взаимосвязанных ком** нента — общую и методическую организацию.

2. Общая организация восстановительного обучения требу

а) проведения динамического нейропсихологического иссГ^: дования, которое позволяет в процессе обучения уточнить мех^* пизм нарушения, его структуру и обеспечивает своевременну³" коррекцию методов восстановительного обучения;

б) установления контакта с больными. Установление контак- •га—это одна из важнейших задач в реабилитации больных она является интегративной частью всего процесса обучения' проходит через весь процесс обучения больных;

в) организации рабочего и свободного времени больного. Она необходима для установления определенного режима рабо­ты и отдуха, влияющего на работоспособность больных и на эффект восстановления нарушенных функций;

г) организации самостоятельной деятельности больного, В процессе реабилитации это немаловажно, так как только в дея­тельности и путем ее могут быть наилучшим образом восста­новлены нарушенные функции, в том числе речь и разные фор- м ы к о м м у; j и капни.

3. Методическая организация восстановительного обучения больных с афазией предполагает широкое применение некото­рых общих методов при всех формах афазии с определенной степенью тяжести дефекта (преимущественно с грубой сте­пенью тяжести) и предусматривает современные представления в психологии о сложном взаимодействии психических функций в психической сфере человека.

Их применение в грубых случаях афазии («безречевые» больные) способствует восстановлению способности у больных к невербальной форме общения, И при всех формах афазии они оказывают растормаживающее влияние на речь путем вовлече­ния в сферу деятельности больного различных сохранных пси­хических функций и видов деятельности. Кроме того, все эти методы апеллируют к личности больного. К таким методам прежде всего относятся: а) невербальные методы — методы р^аз* личных классификаций предметов, рисования, конструктивной деятельности, пантомимы, работа над жестом и т. д.; б) вер^ бально-невербальные методы — интонационный, ритмико-мсло* дический и др.; в) метод введения в контекст применяется^ Д^л ^ решения задач повышения уровня внимания; он включает ного в деятельность, организуя ее заданным контекстом, У^вел _а чивает точность и объем восприятия и понимания матери³ разной модальности. Этот метод дает дополнительную инф V

предстоящей деятельности больного, как бы «упреж­дай*⁰ °_г\ метод предметной деятельности обеспечивает восста- дзя* ^ее; !,_еЧи виутр" конкретной деятельности больного и бла- актуально сознается лишь ю, что является предме-

^гоДа£рятельности человека.

том Д^ восстановления речи при афазии зависит не только Третных методов, приемов и процедуры их применения, от ^коНЬ) _правильного отбора материала — вербального и невер- ^{В<? И} ого учета объема материала, доступного для больного и ^баЛЬН_е°чивающего оптимальные условия работы с ним. Одним _виА эффективности обучения является работа на малом ^нз еме материала и строгий отбор его по параметрам частотно- сложности, эмоциональной насыщенности, знакомости и Низости больному и т. д. Ограничение объема материала сужа­ет по ^rie и направляет поиск, позволяет сделать внимание более устойчивым.

5. Велика роль «картинки» в восстановительном ооучении, однако она становится еще более значимой при правильном по­нимании ее психологической сущности, а следовательно, и при правильном ее применении. Картинка не играет роль лишь ил­люстрации к отрабатываемому материалу, а является объектом и предметом действия больного. Восстановление того или дру­гого умения (называние предметов, понимание слов и др.) яв­ляется результатом работы с картинкой (предметом), глубокого анализа предмета во всех его связях.

6. Все описанные и другие методы и способы организации обучения больных и их поведения обеспечивают наибольшую эффективность лишь при создании у больного нужных мотивов его поведения. У больного необходимо сформировать ведущий мотив — мотив реабилитации, мотив учебной деятельности.

7. Общим и эффективным для всех больных с афазией явля­ется метод трудотерапии. Общая трудовая деятельность объеди­няет отдельных больных в коллектив, создаст нужные мотивм поведения, формирует определенные отношения между членами группы и педагогом на основе реальной трудовой деятельности.

Темы для рефератов на семинарских занятиях

^'"'"РУктура н методы общей организации восстановительного обучения. • Значение динамического нейропсихологического ooc_JT^""^,t>Q"^,'^a - Значение и способы установления контакта с больным.

^ J. " ^..UVVUDI у V 1 tinUD. !СПМЛ iwriiat^l^l L уи.юпопч!.

ния of» , ^ивидУ^альньш урок и групповые занятия, их роль в восстаповле-

5. р ^{и об1}Дей реабилитации больных.

в систем^^ЛЬл ^И о^Место организации самостоятельной деятельности больною

5. Ofi организации восстановительного обучения.

Деят^,,,.,.,^Ш,ая м^однческая организация восстановительною обучения и

7 НсвГ? ^{б0Льных}- Структура и методы. ^сферы общения^^{0 м}^^Т0Ды воздействия на невербальную if вербальную

^его Дейсгви^{Л Введения й} контекст. Психологическая сущность метода, спектр ⁹- Мето* ^{В ВОСстановительном} обучении. Процедура применения метода. Р^{а п}римене1ш ⁿP^eAMeTH0j01 деятельности. Психологическая сущность. Процед.- ^{я в в}°сстановительноу обучении.

ju. Системы методов. Психологическая сущность, способ системы на нарушенную функцию. ^:t&Kj

Л. Объем материала и его роль в эффективности восстановит обучения. Процедура применения. ^eJll,,1Qr_t

12. Психологическая сущность предметных картинок в восст^ч

ном обучении. Иллюстрации и предмет действия. Общее и разнип_а°^8,!г^-

12. Трудотерапия. Психологическая сущность, роль и место в V внтелышм обучении. ^ОСстз«о.

Темы для курсовых работ

1. Общая методическая организация восстановительного об\чм афазии. * ^{7 НИя} Ар,

2. Невербальные методы восстановления речи при афазии.

3. Методы восстановления невербального общения при афазии.

Литература

!. Бсйн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. — М., 1964.

й. Б е й и Э. С. Б у р л а к о в а М. К„ В и з е л ь Т. Г. Восстать ichhp п у больных с афазией. - М., 1982. ^рсч«

3. Б од ал ев А. А. Личность и общение, — М.₍ 1983.

4. Бодал ев А. А. Восприятие н понимание человека человек™ М., 1982.

5. Выготский Л. С. История развития высших психических tbvuv ций. —М„ 1983. ' ^к"

6. Дорофеева С. А. Особенности психических реакций у больных с сосудистыми афазиями/Невропатологии и психиатрии им. Корсакова 1973 Я» 8.

7. Лурпя А. Р. Восстановление функции мозга после военной трав­мы. ~М„ 1948.

8. Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта. — Л., 1972.

9. Цветков а Л, С. Восстановительное ооучение при локальных по­ражениях мозга. — М, 1972.

10. Цветков а Л. С. Аудиовизуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии//Проблемы афазии и восстановительного обучения. — М., 1975.

11. Цветков а Л. С. и др. Социопсихологический аспект реабилита­ции больных с афазией. — М., 1979.

12. Ш к л о в с к и и В. М., В и з е л ь Т. Г., Б оровенко Т. Г. Возмож­ности использования невербальных символических уровней коммуникации у больных с афазией//Дсфектология.— 1982. — № 2.

13. Ш о х о р-Т р о ц к а я М. К. Логопедическая работа при афазии ва раннем этапе восстановления. — М., 1972.— С, 20—52.