Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря
Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перитонит; III - симптомы, характерные для ранения самого пузыря. Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, при наличии шока АД снижено, пульс учащен. Жалобы на боли в области травмы (ранения) и в животе. Позывов на мочеиспускание нет, независимо от времени с момента травмы. При осмотре живота - клиника перитонита, хотя течение его более вялое, чем при ранении кишечника. При наличии раны истечения мочи в первые часы после ранения возможно лишь при переполненном мочевом пузыре в момент ранения. Обычно моча через рану начинает выделяться на 2-3 сутки.
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря
Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком.
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми порциями с примесью крови, часто имеют место ложные позывы на мочеиспускание.
При осмотре: общее тяжелое состояние (шок), часто вынужденное положение. Живот не напряжен, границы мочевого пузыря не определяются, через 10-12 ч над лобком и в паховой области появляется припухлость мягких тканей (инфильтрация мочой). При катетеризации мочевого пузыря получают кровь с примесью мочи, а иногда и кала (при одновременном повреждении прямой кишки). При зияющей ране может выделяться моча.
Повреждения уретры
При закрытых повреждениях таза разрыв уретры часто наблюдается при разрыве симфиза. Повреждается перепончатая часть уретры. Для диагностики имеют значение следующие данные:
выделение крови из уретры и невозможность помочиться;
перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь;
гематома мошонки или промежности.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Клиника внутрибрюшинных повреждений прямой кишки. Общее состояние раненого тяжелое. Яркая клиника разлитого перитонита. Локализация раны может оказаться вдали от тазовой области. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить дефект стенки кишки, на перчатке следы крови и кала
Первая мед.Помощь .
При наличии раны - наложение асептической повязки с помощью ППИ, введение промедола. При переломах костей - промедол и иммобилизация подручными средствами.
Доврачебная помощь. Дополнительно к перечисленному выше введение кордиамина, дача кислорода по показаниям. Щадящая эвакуация.
Первая врачебная помощь.
При переломах костей таза - новокаиновая блокада по Школьникову (0,25% - 200 мл), иммобилизация табельными шинами.
При ранениях мочевого пузыря и прямой кишки - введение наркотических анальгетиков, антибиотиков, срочная эвакуация санитарным транспортом.
При повреждении уретры - если переполнен мочевой пузырь, то либо катетеризация его мягким катетером, либо надлобковая пункция мочевого пузыря, срочная эвакуация.
При ранении мягких тканей ягодичной области с повреждением артерий - тампонада раны стерильным бинтом с наложением редких кожных швов для удержания тампона.
Квалифицированная медицинская помощь.
При переломах костей таза, повреждениях уретры - эвакуация в ВТАГ (торако-абдоминальный) для раненных в грудь, живот, таз санитарным транспортом в 1 очередь, без оказания помощи на данном этапе, но c обязательным выполнением мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме (пункция мочевого пузыря при его переполнении, новокаиновые блокады по Школьникову и т.д.).
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря (операции по жизненным показаниям) раны ушивают двухрядным швом без захватывания в шов слизистой мочевого пузыря. Операция заканчивается наложением эпицистостомы (надлобкового свища).
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря (операции срочные) - при отсутствии возможности ушить рану (огромная рана на задней стенке) не из просвета, а снаружи, не следует и пытаться это сделать. Но при этом необходимо выполнить следующее: 1) для дренирования уже излившейся мочи - дренирование околопузырной клетчатки по Мак Уортеру - Буяльскому через запирательное отверстие с обеих сторон; 2) для дренирования пузыря - надлобковый свищ; 3) для профилактики затекания мочи из пузыря в клетчатку необходимо раненого уложить на живот на весь период лечения.
Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки (операции по жизненным показаниям) - ушить рану 3-х рядным швом с выведением этого участка внебрюшинно, дренирование брюшной полости, девульсия ануса (насильственное перерастяжение сфинктера прямой кишки), и все же лучше закончить операцию наложением двуствольного ануса на сигмовидную кишку - anus preter naturalis для временного выключения пассажа каловых масс по прямой кишке.
Внебрюшинные повреждения прямой кишки (срочные операции) - наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, ее дренирование, обязательно выполнить девульсию ануса.
Специализированная помощь оказывается в военно-полевом хирургическом торако-абдоминальном госпитале для раненных в грудь, живот, таз или МПХГ, предназначенном для раненых с тяжелой сочетанной травмой, во время ведения локальных конфликтов - в окружном или Главном госпитале ПС.