2.3. Простой хронический бронхит

И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

1. Определение хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

2. Основные клинические проявления простого хронического бронхита и ХОБЛ.

3. Уход, лечение больных хроническим простым бронхитом и ХОБЛ.

4. Профилактика хронического бронхита и ХОБЛ.

Определение. Простой хронический бронхит и ХОБЛ — хроничес­кие воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты, продолжительностью не менее трех месяцев в году два года подряд и более. Хронический бронхит и ХОБЛ относятся к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. Характеризуются диффузным, обычно прогрессирующим поражени­ем бронхиального дерева, обусловленным длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей, перестройкой секреторного аппа­рата слизистой оболочки с количественными и качественными измене­ниями бронхиального секрета, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов. Это сопровождается ги­персекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с пери­одическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мок­роты, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем больного.

Причинами хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые про­студные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизи­стой бронхов. Способствуют развитию хронического бронхита аллер­гические заболевания, особенно органов дыхания.

Этиологическая структура инфекционно-зависимых обострений хронического бронхйта и ХОБЛ включает бактериальные (пневмо­кокк, стафилококк, палочка легионеллы, хламидии) и вирусные ин­фекции (вирусы гриппа, парагриппа, PC-вирус, риновирусы). Бакте­риальная инфекция играет важную роль в клинике обострения хро­нического бронхита, ее присутствие ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева. Важную роль в развитии хронического брон­хита играют наследственная предрасположенность, ожирение.

Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез и увеличивается число слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшение реснитчатого эпителия, нару­шение физико-химических свойств мокроты (вязкости, эластичнос­ти), что ведет к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и инфек­ции, которая течет с периодическими обострениями. В основе кашля, мокроты и одышки лежит нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой бронхов вследствие изменения деятель­ности реснитчатого эпителия и реологических свойств мокроты.

При ХОБЛ развиваются необратимые обструктивные нарушения за счет воспалительной инфильтрации, скопления мокроты, фиброз­ных изменений в бронхах, которые сопровождаются очаговым или диффузным пневмосклерозом, перегрузкой правого отдела сердца, эмфиземой, дыхательной недостаточностью.

Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обостре­ние, ремиссия), дыхательной недостаточности (I степень — одышка при значительной физической нагрузке, II степень — одышка при незначительной нагрузке и в покое, III степень — тяжелая одышка, декомпенсированное легочное сердце, ХСН II — III степени), ослож­нений (кровохарканье, хроническое легочное сердце, эмфизема, недо­статочность кровообращения).

В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроничес­ком бронхите могут отсутствовать или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокротой, которая обычно хорошо откашливается; при ХОБЛ отмечаются: одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой ап­петит; при перкуссии выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — дыхание ослаблено, сухие хрипы.

В фазе обострения простого хронического бронхита выявляются кли­нические и лабораторные признаки активности воспалительного про­цесса в бронхиальном дереве: повышается температура тела, появля­ется слабость, повышенная потливость, головная боль, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приоб­ретает гнойный характер. Грудная клетка не изменена, в легких дли­тельное время определяются влажные преходящие (непостоянные) хрипы при неизмененном дыхании. При обострении ХОБЛ усилива­ется не только кашель, но и одышка, появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой вязкой мокроты, кото­рая приобретает в большинстве случаев гнойный характер; повыша­ется температура тела, появляется потливость, головная боль, ухудша­ются сон и аппетит. Выраженность физикальных данных будет зависеть от степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы. Груд­ная клетка становится вздутой, появляется цианоз, набухание шейных вен, усиливающихся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коробочным оттенком; аускультативно — дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании) хрипы. Тоны сердца при дли­тельном течении болезни могут быть приглушены или глухие; может выявляться аритмия, отеки на ногах. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во; увеличивается содержание сиаловых кислот, фибриногена; в мок­роте отмечается наличие большого количества лейкоцитов. Рентге­нологическая картина при простом хроническом бронхите мало информативна; при ХОБЛ выявляются расширение корней легких, тяжистость и повышенная воздушность легочной ткани, признаки хронического легочного сердца.

Сестринский диагноз: кашель с мокротой; одышка; приступы уду­шья; повышение температуры тела; повышенная утомляемость; сла­бость; потливость; плохой аппетит.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при хроническом бронхите должны прово­диться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалитель­ных изменений в слизистой бронхов, симптомов, нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреж­дения.

Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назна­ченных врачом режима питания и двигательного режима; контроль АД, ЧДД, пульса; контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, симптомов побочных эффектов лекарствен­ной терапии; контроль количества и характера мокроты, массы тела и величины диуреза; наблюдение за передачами родственников; про­ведение: кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при хроническом брон­хите; о мерах по предупреждению обострений заболевания.

При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения болезни назначается полупостельный, диета № 15. При гриппе и других вирусных ОРЗ (наиболее частая причина обо­стрения хронического бронхита) с первых дней применяется проти­вовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин. Необходимо исключить курение. Рекомендуется обильное горячее питье (подогре­тая минеральная щелочная вода и др.).

Лечение лекарственными средствами должно быть направлено на: 1) подавление инфекции; 2) стимулирование эвакуации мокроты; 3) восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики — эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды — сульфапи- ридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин; эубиотики — бисольвин, бисептол; нитрофурановые препараты — фуразолидон, фурадонин, фурагин в таблетках. Хороший эффект оказывают инга­ляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1 — 1,5 мл с 0,25%-ным раствором новокаина в соотношении 1:3). Пациентам назначаются также отхаркивающие средства: 3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, термопсиса, корня солодки, де­вясила, почек березы или сосны); муколитики — бромгексин, рина- тиол; ингаляции с раствором морской соли, 1—2%-ным раствором соды, 10%-ным раствором натрия хлорида. При выраженном воспале­нии применяются нестероидные противовоспалительные средства (ас­пирин, индометацин, ибупрофен и др.), десенсибилизирующие препа­раты (димедрол, диазолин, пипольфен) внутрь в таблетках в индивидуальных дозах. При тяжелом течении гнойного бронхита при­меняется лечебная брйнхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. При выраженном обострении ХОБЛ проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атро- вент, беротек, сальбутамол) по 2 вдоха на один приема 3—4 раза в день (до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект ока­зывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (7—10 дней) назначают­ся ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально.

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка И., 42 года, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: хроничес­кая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II степени. При сестринском обследовании установлены жалобы на: затруднен­ное дыхание при физической нагрузке, кашель с вязкой трудно отде­ляемой мокротой желтоватого цвета с неприятным запахом, чувство заложенности в груди, повышение температуры до 38 °С, головная боль, нарушение сна, общую слабость, плохой сон. Считает себя боль­ной в течение 7 лет. Ухудшение наступило в течение последних двух недель, которое связывает с переохлаждением. Дома были приступы удушья. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выра­жает опасение за свое будущее. Курит более 20 лет.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кож­ные покровы чистые, бледные. Температура 38,3 °С. ЧДД 22 в мину­ту. Отмечаются дистанционные свистящие хрипы. При аускультации в легких дыхание жесткое, сухие преходящие хрипы. Пульс 88 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот пра­вильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, об­щаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы на­стоящие: одышка, неэффективное очищение дыхательных пу­тей; лихорадка; нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск удушья. Проблема приоритетная: одышка.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентку не бу­дет беспокоить затрудненное дыхание к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, диеты № 15 с обильным щелочным питьем	Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения ее отделения
2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов	Для активного участия пациентки в процессе лечения
3. Создать пациентке дренажное положение и обучить его выполнять	Для улучшения отхождения мокроты
4. Обучить пациентку правильному поведению при кашле	Для инфекционной безопасности
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза вдень	Для улучшения дыхательной функции и кровообращения
6. Обучить пациентку дыхательной гимнастике	Для улучшения аэрации легких
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин	Для обогащения воздуха кислородом
2. Провести беседы с родственниками об обес­печении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов	Для повышения защитных сил организма
9. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки (АД, ЧДД, пульс)	Контроль состояния
10. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
11. Проводить беседы: о значении переохлаж­дения организма; о рациональном питании; о значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья; о вреде курения	Для эффективного лечения и вторичной профилактики
12. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка: пациентка отмечает значительное облегчение дыхания, демонстрирует знания о мерах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помеще­ния). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хрони­ческого бронхита — два раза в год (весной и осенью) проводится об­следование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется тру­доустройство, назначается санаторно-курортное лечение.