1. Определение ревматизма.

2. Основные клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных ревматизмом.

4. Первичная и вторичная профилактика ревматизма.

Определение. Ревматизм — системное инфекционно-аллергичес- кое заболевание соединительной ткани с преимущественной локали­зацией в сердце. Вызывается он бета-гемолитическим стрептококком группы А, имеющего до 40 различных серологических типов. При рев­матизме в организме больного происходит образование антител к данному стрептококку и аутоантител к собственной соединительном ткани с характерными фазовыми изменениями в ее структуре: мукоид- ное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. Спо­собствующими факторами возникновения ревматизма являются перс охлаждение, микроклиматические воздействия, наличие очагон хронической инфекции в носоглотке, наследственная предрасположен­ность. Наряду с воздействием инфекционного агента, существенное значение имеют общая иммунологическая и органно-тканевая рези­стентность организма, особенности нейрогуморальной регуляции и адаптации к условиям внешней среды. Женщины болеют в 3 ра ш чаще, нежели мужчины.

Клиника. Зависит от: фазы заболевания (активная, не активная), поражения сердца (с пороком или без порока), поражения других ор.'ч нов (полиартрит, плеврит, нефрит, гепатит, пневмонит и др.). Заболс вание начинается спустя 1,5—2 недели после перенесенной острой ангины, обострения хронического тонзиллита, ОРЗ. Вновь повыша­ется температура тела до 38 °С и более с суточными колебаниями 1 — 2 °С, сильным потоотделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, пе­ребои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, плохой сон и аппетит. В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца: мио­кард — миокардит, эндокард — эндокардит, перикард — перикардит и другие органы.

Наиболее часто развивается ревмокардит — воспаление всех сло­ев стенки сердца. При ревмокардите в любом случае поражается мио­кард и признаки миокардита доминируют. В то же время ревматизм может протекать без поражения сердца.

При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние шжелое. Характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение — ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами). 11ульс частый, порой аритмичный, тахикардия превышает повышение температуры тела. Тоны сердца приглушены, систолический шум. АД i нижено или в норме. В легких выявляются влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, печень при пальпации увеличена, болезненна.

Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца — эндокарде) почти всегда сочетается с миокарди- <>м, проявления которого доминируют. Вначале распознать эндокар- | и г довольно трудно. На эндокардит указывают более выраженная ютливость, более выраженная и длительная лихорадка. Если эндокар- и г протекает изолированно, то длительное время сохраняется хоро­шее самочувствие, выраженные изменения в деятельности сердца чвляются в процессе формирования порока сердца (через 3—6 ме- нцев и более). Однако в крови всегда отмечаются: ускорение СОЭ, Пкоцитоз, положительные биохимические пробы (нарастание тит- , | ACJ1-0, содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРВ, ЛДГ, КФК), изменения ЭКГ.

Перикардит (воспаление перикарда) при ревматизме встречается к ночительно редко.

Полиартрит. Поражаются в основном крупные суставы. Отмеча- и их припухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ог- I* ммчение подвижности из-за болей. Характерны «летучесть» клини- < v их проявлений воспаления крупных суставов (локтевых, ' и- i.iпястных, голеностопных, коленных), смена локализации пора­жения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анки­лозов.

Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сер­дце, суставах; перебои в работе сердца; повышенная потливость; го­ловная боль; плохой сон и аппетит.

Уход и лечение. Четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточ­ности; контроль переносимости противоревматической терапии; кон­троль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, мас­сы тела и суточного диуреза; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о правилах двигательного режима в активную фазу ревмати з­ма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систе­матической бициллино-медикаментозной профилактики; обучение больных и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме (под­счет пульса, ЧДД).

Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается диета № 10 с ограничением жид­кости до 1 л и соли — до 5—6 г в сутки. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлени ях, своевременная смена нательного и постельного белья.

Все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвида цию воспалительного процесса в сердце и очаговой инфекции в носог­лотке. Фармакотерапия проводится по назначению лечащего врача Пенициллин вводится в первые 10 дней по 2—4 млн ЕД/сут внутри­мышечно в 4 приема. Затем вводится в мышцу 1,5 млн ЕД бицилли на-5 с последующим введением каждые 28 дней ежемесячно в тече­ние 3 лет при отсутствии порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца. Индометацин, бруфен и другие нестероидные противовоспа­лительные средства даются больным в постоянной не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в стационаре + 1 месяц п<н ле выписки. Суточная доза индометацина обычно составляет 75- 100 мг, принимается в 3 приема строго после еды. При приеме индо метацина возможны следующие осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке). О появлении осложнений необходимо сообщить лечаще­му врачу.

При неэффективности указанного лечения в комплексную терн пию добавляются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и лр i н дозе 10 мг/сут и более, которые принимаются в 2 приема (утром и после обеда строго после еды); препараты хинолинового ряда (дела- I ил, резохин, плаквинил по 1 таблетке (0,25 г) в сутки в течение 6— 12 месяцев и более). Иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, имуран, азатиаприн, хлорбутин) назначаются в индивидуальных дозах только мри непрерывно рецидивирующем течении ревматизма.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Т., 17 лет, студент педаго­гического университета, поступил на стационарное лечение в кардиоло­гическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокар­дит, Н I степени, артрит правого коленного сустава. При обследовании медсестра установила жалобы на: повышение температуры тела до Д8,2 °С, боль в области сердца, боль в правом коленном суставе, сла­бость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, бо­ится отстать в учебе.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,1 °С. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систоличес­кий шум у верхушки. Пульс 102 уд. в минуту, удовлетворительных ка­честв. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движения в суставе ограничены из-за боли. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учить­ся. Проблемы настоящие: лихорадка; боль в области сердца, боль в правом коленном суставе; снижение аппетита; слабость; плохой сон. Проблемы потенциальные: формирование порока сердца, сердечная недостаточность. Приоритетная проблема: боль в области сердца.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в облас­ти сердца к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в области сердца к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранный режим, диету № 10 с ограничением жидкости (соглас­но суточному диурезу) и соли (6 г/сут.)	Для создания психоэмоцио­нального комфорта и профи­лактики осложнений
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой	Для снятия болей, создания комфортного состояния
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, компоты)	Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
4. Поставить компресс на область правого коленного сустава по назначению врача	Для снятия боли в суставе
5. Контроль суточного диуреза	Для контроля водно- электролитного баланса
6. Осуществлять контрольза гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс)	Для ранней диагностики возможных осложнений
7. Провести беседу с родными по обеспече­нию пациента питанием в соответствии с диетой № 10	Для эффективного лечения
8. Провести беседы: о значении соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания; о необходимости систе­матического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения	Для эффективного лечения и профилактики ревматизма
9. Осуществлять контроль за переносимостью лекарственных препаратов	Для своевременного выявле­ния побочных эффектов лекарственной терапии
10. Своевременно и правильно выполнять назначение врача	Для эффективного лечения
11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка: на'3-й день лечения пациент отметил уменьшение болей и области сердца. При выписке боли в области сердца отсутствовали Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: организация и проведение комплекса мероприятий по его предупреждению; меры общего повышения со противляемости организма, формирование здорового образа жизни. Ьольные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) два раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в по- иклинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови, консультации ревматолога, JIOP-врача, стоматолога, ЭКГ. Им назна­чается аспирин (по 0,5 г 4 раза в день) и бициллин-5. Вторичная: два - раза в год (в течение 3 лет без порока сердца и 5 лет — при наличии порока сердца) в весенние и осенние месяцы пациенты проходят об- 1 1сдование и получают аспирин (72 г на курс, по 0,5 г 4 раза в день пос- пс еды) и бициллин-5 (по 1,5 млн ЕД ежемесячно, внутримышечно, • руглогодично). Больным с часто рецидивирующим течением назнача- I- гея делагил под ежемесячным контролем общего анализа крови.

3.3. ПОРОКИ СЕРДЦА

/. Определение порока сердца.

2. Основные клинические проявления приобретенных пороков сердца

(митральный стеноз и митральная недостаточность). .?. Уход, принципы лечения больных с митральным стенозом и мит­ральной недостаточностью. 4. Профилактика пороков сердца.

Определение. Термином «пороки сердца» обозначают заболевания •рдца, которые характеризуются анатомическими изменениями кла- шного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение и ^предсердной или межжелудочковой перегородок сердца.

Врожденные пороки сердца — пороки, имеющиеся у ребенка уже pit рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой Р городок сердца, открытый артериальный (боталлов) проток, по- , I ♦ сния клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40 ■ in логических форм врожденных пороков сердца, которые делятся ' группы. Первую группу составляют пороки, препятствующие fc| >потоку: стеноз легочной артерии, аортальный стеноз и др. Вто- »> пороки со сбросом крови направо (бледные): открытый арте- 1»г i 1ы1ый проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), !" кт межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Третью — пороки с »i • и инацией шлюза и сброса (пороки синего типа): транспозиция ма­гистральных сосудов (аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия — из левого желудочка), триада Фалло (стеноз легочной ар­терии, ДМПП, гипертрофия правого желудочка), тетрада Фалло (не менее 75% всех пороков) — сужение или атрезия легочной артерии, высоко расположенный ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка и др.

Приобретенные пороки сердца — приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1—3 года. Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены, что ведет к относительной недостаточности клапанного аппарата сердца.

Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является самым распространенным приобретенным поро­ком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеро­склероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани (сис­темная красная волчанка и др.).

Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4— 6 см². «Критическая площадь», при которой начинаются заметные ге- модинамические расстройства, составляет 1—1,5 см². Порок неблаго­приятный. Если отверстие сокращено более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, происходит его декомпенсация. Развивается застой в малом круге кровообращения, перегрузка и де­компенсация правого желудочка с последующим застоем в большом круге кровообращения.

Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отвер­стия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В пе­риоде субкомпенсации сначала развивается одышка при обычной физической нагрузке, при декомпенсациии она возникает и в покос. Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «ба бочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота и другие признаки ХСН.

При пальпации сердца в области верхушки (в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «ко шачье мурлыканье»; симптомы двух «молоточков» (если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сер­дца, то ладонь воспримет удары двух «молоточков» — хлопающею 1 тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии). Пульс мл лый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой; boj можна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению.

При аускультации — определяется громкий хлопающий I тон и отрывистый (щелчок) тон открытия клапана в начале диастолы; ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана — «спать пора»). Громкость симптомов не все­гда отражает тяжесть дефекта митрального отверстия. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой, возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. Признаки хронической сердечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.

Сестринский диагноз при митральном стенозе: кашель с примесью крови в мокроте; одышка; сердцебиение; перебои и боли в области сердца; отеки; цианоз; увеличение живота; слабость; повышенная утомляемость; плохой сон и аппетит.

Митральная недостаточность — приобретенные морфологические изменения митрального клапана (деформация и укорочение створок клапана), сопровождающиеся нарушением его функции и гемодина­мики. Причины: ревматизм (75%), атеросклероз, инфекционный эн­докардит, системные болезни соединительной ткани.

Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации — одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При разви­тии застоя в легких — кашель, кровохарканье, отеки на ногах, акро- иианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен, •сердечный горб» (если порок с детства), смещение верхушечного голчка влево, который разлитой, усиленный. При перкуссии отмеча- с гея увеличение границ относительной тупости влево и вверх, притуп- юние во 2-м межреберьи слева. При аускультации — ослабление

1. тона, выслушивается III тон у верхушки, акцент и расщепление

2. гона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мяг- > ий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от иыраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впа-

ниу или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней и мени митральной недостаточности, менее интенсивный при незна- шгельной или очень выраженной; лучше выслушивается в положе­нии на левом боку в фазе выдоха.

Сестринский диагноз при митральной недостаточности: сердцебиение; •пышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца; кашель; «|")»охарканье; асцит; слабость.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и сво- гпрсменное выполнение назначений врача; своевременный прием н.ными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса,

массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необ­ходимых случаях — кислородотерапия. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о возможности хирургического лече­ния порока сердца и хорошем результате такого лечения; о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ог­раничением жидкости и соли для профилактики хронической сердеч­ной недостаточности; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и др.), увеличение сократитель­ной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. С этой целью медицин­ская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков (пеницил­лин), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), никотиновой кислоты, диуретиков (салуретики, калийсберегающие, осмотические), селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адек­ватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации двух, трех и более лекарственных средств. В лечении больных она использует так же препараты калия (панангин, аспаркам) и восстановительную те­рапию (капельные вливания поляризующей смеси и др.).

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Л., 35 лет, находится на лечении в домашних условиях (стационар на дому) с диагнозом: реп матизм, активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с пре­обладанием стеноза. Н II А степени. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку в покое, сердцебиение, слабость, ко лющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, пло хой сон. Ухудшение отмечает около 2 недель, которое связывает с пе­ренесенным ОРЗ.

Объективно: сознание ясное, состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. ЧДД 24 в минуту, пульс 98 в минуп, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. Тоны сср дца глухие, диастолический шум у верхушки. АД 110/70 мм рт. ст. II.» ногах отеки. Живот мягкий. Печень + 5 см, болезненна.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, из­бегать опасности. Проблемы настоящие: одышка с затруднен­ным вдохом в покое, сердцебиение, слабость, нарушение сна, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокро­той, дефицит знаний о своем заболевании. Проблемы потенци­альные: высокий риск развития сердечной астмы. Из данных проблем приоритетной является одышка.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 3 дня лечения. Долгосрочная цель: одышка не будет бес­покоить пациентку к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
11осещать пациентку на дому 2 раза || неделю	Для контроля за общим состоянием
Обеспечить назначенный режим и лечебное питание	Для эффективного лечения
'. Обеспечить возвышенное положение и постели	Для улучшения работы сердца
I Обучить пациентку и родственников окси- пютерапии через кислородную подушку	Для обогащения воздуха кислородом и уменьшения гипоксии
Обучить пациентку и родственников опциональному питанию с ограничением • и кости и соли согласно диете № 10	Для уменьшения задержки жидкости в организме
1 Обучить контролю суточного диуреза	Для обеспечения отрицатель­ного водного баланса
Обучить пациентку и родственников кчету пульса, ЧДД, измерению АД	Для контроля состояния
1» Правильно и своевременно выполнять течения врача	Для эффективного лечения
1 фонести беседы: о предупреждении In > гудных заболеваний, о правильном " ь мс лекарств, проведении ЛФК	Для предупреждения реци­дивов и прогрессирования сердечной недостаточности

Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила уменьшение одышки. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация оча­гов хронической инфекции в носоглотке, устранение вредных привы­чек, диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (се­зонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет). Вторичная: диспансерное наблюдение, предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани и др.).

3.4. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

/. Определение гипертонической болезни.

2. Основные клинические проявления гипертонической болезни. Пра­вила измерения АД. Не осложненная и осложненная артериальная гипертония. Категории риска гипертонической болезни.

3. Уход, нелекарственные методы лечения, фармакотерапия гиперто нической болезни.

4. Гипертонический криз и неотложная доврачебная помощь.

5. Профилактика гипертонической болезни.

Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) — заболевание сердечно сосудистой системы, основным признаком которого является поим шение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудом и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органон и систем. Артериальная гипертония (АГ) занимает ведущее место срс ди причин смертности. В настоящее время ее распространенность в мп|* приняла характер пандемии. Основными факторами риска развития пер вичной АГ являются: отягощенная наследственность, повышенное по требление соли, отрицательные психоэмоциональные перегрузки. Си» собствующие факторы риска: гиподинамия, черепно-мозговая травма, нарушение функции нервной и эндокринной систем, избыточная масса тела, возраст старше 40 лет, алкоголь, курение, шум, вибрапим которые приводят к нарушению функции структур головного мо и и возрастанию активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин- П-альдостероновой систем, снижению депрессорной функции почек, уменьшению продукции ингибитора ренина.

Основными причинами симптоматических (вторичных) АГ явля­ются: заболевания и патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек, аномалии развития почек, хронический пиелонеф­рит, атеросклероз и тромбоз почечных артерий); лекарства и экзоген­ные вещества (гормональные противозачаточные средства, кортико- стероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, потребление этанола более 60 мл/сут); эн­докринные болезни (феохромоцитома, синдром Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз), коарктация аорты, вегетососудистая дистония; ток­сикоз беременных.

Ортостатическая проба. Пациент находится в положении лежа 5 мин. Затем АД измеряется 3 раза: в положении лежа, сразу после вставания и через 2 мин после вставания. Проба считается положи­тельной при снижении систолического АД на пять и более мм рт. ст. сразу после вставания. Показания для проведения пробы: пожилой возраст, сахарный диабет, головокружение в процессе гипотензивной фармакотерапии.

Границы артериального давления у здоровых лиц: оптимальное — <120/80 мм рт. ст., нормальное < 130/85 мм рт. ст., высокое нормаль­ное — 130—139/85—89 мм рт. ст.

Артериальная гипертония: 1-я степень — 140—159/90—99 мм рт. ст.; 2-я степень — 160—179/100—109 мм рт. ст.; 3-я степень — >180/>110 мм рт. ст. Если уровни систолического и диастолического АД на обоих руках попадают в разные квалификационные категории, то правиль­ным считается более высокое.

Не осложненная артериальная гипертония — выраженное стабиль­ное повышение АД без структурно-функциональных изменений ор­ганов-мишеней или повышение АД разной степени со структурно- функциональными изменениями органов-мишеней без клинических проявлений.

Осложненная артериальная гипертония — повышение АД с выражен­ными структурно-функциональными изменениями органов-мишеней, сопровождающихся клиническими симптомами (ассоциированные клинические состояния). Это: цереброваскулярные заболевания (ин­сульт ишемический или геморрагический, преходящие нарушения мозгового кровообращения), заболевания сердца (инфаркт миокарда;

6 Основы сестр. дела в терапии стенокардия; реваскуляризация коронарных артерий; застойная сер­дечная недостаточность), заболевания почек (диабетическая нефро- патия; почечная недостаточность), заболевания сосудов (расслаиваю­щая аневризма аорты; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса на периферических артериях), гипертоническая ретинопатия, сахарный диабет.

Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений в бли­жайшие 10 лет. Низкий риск — 1-я степень артериальной гипертонии; возраст моложе 55 лет, нет факторов риска, поражения органов-ми­шеней, ассоциированных клинических состояний. Средний риск — 2— 3-я степени АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ас­социированных клинических состояний; или 1—3-я степени АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ас­социированных клинических состояний. Высокий риск — 1—3-я сте­пени АГ; есть поражение органов-мишеней ± факторы риска; нет ас­социированных клинических состояний. Очень высокий риск — 1—3-я степени АГ ± сахарный диабет ± факторы риска; есть поражения ор­ганов-мишеней и ассоциированные клинические состояния; больные сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью с высоким нормальным АД.

Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокаче­ственное, с кризами, без кризов). В большинстве случаев артериаль ная гипертония протекает бессимптомно. В некоторых случаях кли­нические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. В ряде случаев у больных АГ отмечаются жалобы на боли и перебои н области сердца, головные боли, нарушение сна; раздражительность, тревожные состояния, головокружения, снижение остроты зрения, сердцебиение, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одыш ку. Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске у пациентов отмеча ются пастозность голеней, стоп, акроцианоз; пульс — повышенною наполнения и напряжения; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее — ослабление I тона, акцент 11 тона над аортой; признаки поражения головного Мозга, почек.

Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медлен ным прогрессированием; волнообразным чередованием периодом ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов го­ловного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; по- 11ним развитием осложнений.

Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повыше­ние АД > 220/130 мм рт. ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна.

Сестринский диагноз: боли и .перебои в области сердца; сердцебие­ние; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; сни­жение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов», «мушек» перед | мзами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражитель­ность; тревожные состояния.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- иременное выполнение назначений врача; правильный прием боль­ными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы ti- ia и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследо- и.шию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ и др.); прове- :сние ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии куре­ния и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематичес­кого приема сердечных средств, о значении диеты с ограничением < идкости и соли для профилактики осложнений гипертонической 1ч) |сзни; обучение больных и их родственников определению АД, 'I 1Д, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического > риза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, че годам расслабления для снятия чувства тревоги, напряженности.

И начале заболевания в основе лечения лежат нелекарственные mi годы воздействия, создание оптимальных условий труда и отдыха, рием успокаивающих средств (микстура Бехтерева, препараты вале- и ты, транквилизаторов — тазепама, феназепама, седуксена, рела- и\ ма), которые улучшают и нормализуют сон. Прием барбитуратов и и гипертонической болезни не рекомендуется из-за быстрого при- m и I н и я и побочных эффектов.

Нелекарственные методы коррекции факторов риска. Целесообразно тировать и проводить индивидуальные оздоровительные Меропри- • ' I. Нужно объяснить пациенту механизм влияния факторов риска •< Формирование АГ и что пациент может предпринять, чтобы умень- II • 11. их влияние.

* меньшение потребления поваренной соли. Питание пересоленной <| н и является вредной привычкой и от нее необходимо избавить­ся. Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других ра­стительных продуктов, уменьшение потребления животных продук­тов способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Физиологическая норма суточного потребления на­трия составляет до 2 г (88 ммоль/сут), что соответствует до 5 г пова­ренной соли (1 чайная ложка).

Снижение избыточной массы тела. На основании анализа многих исследований установлено, что потеря лишних килограммов веса тела приводит к снижению повышенного АД. С этой целью необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения и повысить физическую активность.

Уменьшение употребления алкоголя. Существует зависимость меж­ду употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ. Алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств, оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу и ускоряет разви­тие хронической сердечной недостаточности.

Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на от­крытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности, на­пример, быстрая ходьба пешком, бег, плавание в течение 30—60 мин 3—4 раза в неделю). Изометрические нагрузки, такие как подъем тя­жестей, могут вызвать повышение АД.

Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов.

Психотерапия. Пациентов с АГ надо обучать рациональному реше­нию бытовых неурядиц, правильному поведению в конфликтных си­туациях и их профилактике. Надо научить регулировать негативные процессы в организме сознательно, силой воли, психологически гра­мотно общаться с коллегами, друзьями, сослуживцами, знакомыми, родственниками.

Фитотерапия. Пациентам с АГ можно рекомендовать пустырник (трава), боярышник колючий (цветы), донник лекарственный (трава), рябину черноплодную, мяту перечную (лист), марьин корень (пион уклоняющийся). Полезны лечебные ванны с настойками пустырни­ка и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: суше­ница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улуч­шают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

ЛФК. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в i ем интенсивность физических нагрузок, самочувствие, АД и часто­ту сердечных сокращений в минуту. Предельно допустимым можно

• читать пульс 140—160 в минуту. При плохой переносимости нагру- юк необходима помощь врача для их коррекции.

Категории риска определяют тактику ухода медицинской сестры м больными АГ.

При высоком или очень высоком риске по назначению врача она обеспечивает немедикаментозное Лечение и фармакотерапию одно- ирсменно. Точно такой же подход к лечению пациентов с высоким нормальным АД и наличием у них сердечной и/или почечной недо- I ^точности, сахарного диабета.

При среднем риске — проводится наблюдение за динамикой АД и нелекарственное воздействие в течение 3—6 месяцев. Если в течение тгого времени: АД_С > 140 мм рт. ст. или АД_д > 90 мм рт. ст., то про- ||| 1жаются нелекарственные воздействия и начинается под руковод- | ном врача фармакотерапия; если АД_С < 140 мм рт. ст. или АД _д < 90 мм pi ст. — наблюдение продолжается.

При низком риске в течение 6—12 месяцев проводится по назна- н-нию врача коррекция факторов риска нелекарственными методами. | m в течение этого времени: АД_С> 150 мм рт. ст. или АД_д > 95 мм pi ст., то проводится фармакотерапия; если АД_С< 150 мм рт. ст. или \Д | < 95 мм рт. ст. — продолжаются наблюдение и нелекарственные »< > шействия.

Антигипертензивная фармакотерапия. В настоящее время принят индивидуальный подход к лечению больных АГ. Ограничиваться из­менением образа жизни допустимо лишь лицам с АД менее 160/100 кVI рт. ст., у которых нет поражений органов-мишеней, сердечно-со- . шстых заболеваний, сахарного диабета. Во всех других случаях ре- Цомсндуется прием антигипертензивных лекарственных препаратов в

• I |'и-гании с изменением образа жизни.

Все антигипертензивные препараты в настоящее время делятся на д и I ряда. К первому ряду относятся:

I) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Являются одни­ми из наиболее ценных антигипертензивных препаратов. Их от­личает низкая или умеренная стоимость, высокая эффектив­ность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность;

2. бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол, метоп - ролол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недоро­гие антигипертензивные средства. Абсолютными противопоказа­ниями применения бета-блокаторов являются: обструктивныс заболевания легких, заболевания периферических сосудов, на­рушения сердечной проводимости (блокады);

3. антагонисты кальция (нифедипин-ретард, лацидипин, адалат-ре- тард, амлодипин и др.). Являются эффективными и хорошо пе­реносимыми антигипертензивными препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Прием верапамила часто приводит к задержке стула;

4. ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Являются безо­пасными и эффективными антигипертензивными средствами, которые рекомендуются при неосложненной АГ и сочетании АГ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом мио­карда, диабетической нефропатией. Побочные эффекты ИАПФ: непродуктивный мучительный кашель; ангионевроти- ческий отек; нейтропения; нарушение вкуса; гиперкалиемим, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшим, риск эффекта артериальной гипотонии, надо прекратить при­ем диуретика или другого антигипертензивного препарата за не­сколько дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказании для приема ИАПФ: беременность, тяжелый стеноз устья аорты или митральный стеноз, констриктивный перикардит, двусто­ронний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, нейтропения, лекарственная аллергия;

5. альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Безопасно и эффективно снижают тяжелую АГ и являются средствами вы бора при лечении пациентов с гипертрофией предстательной железы. В настоящее время празозин применяют при истинной рефрактерной АГ как в качестве монотерапии, так и в комби нации с другими гипотензивными препаратами. Для доксазо- зина характерно медленное начало и длительно сохраняющее ся гипотензивное действие, что уменьшает риск развитии «эффекта первой дозы»;

6. блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан) — новая группа высоко эффективных антигипертензивных препа­ратов, действие которых основано на торможении активности ренин-ангиотензиновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов I типа для ангиотензина II в стенке артерий. Они обладают пролонгированным гипотензивным действием (24 ч). Кантигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят: чиотропные вазодилататоры (миноксидил, гидралазин), которые нахо­дят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов II виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды (отеки); I тимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилме- нидин), оказывают стойкий гипотензивный эффект без выраженных побочных явлений; альфа-агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) об­итают коротким гипотензивным эффектом (4—6 ч), что малопригод­но для длительного лечения АГ. При лечении клофелином часто воз­никают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, что исключает п о прием водителями транспорта. Препарат не совместим с приемом пкоголя и седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — синдром гмены с развитием гипертонического криза; постганглионарные ней­ронные ингибиторы (резерпин, раунатин и др.) сочетают гипотензивный •ффект с седативным действием. Однако их применение сопровож- мстся множественными побочными эффектами: брадикардия, вазо­моторный ринит, обострение стенокардии и др.; ганглиоблокаторы гксоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилата- орами быстрого действия. Применяют ганглиоблокаторы только для неотложной помощи больным, находящимся на строгом постельном +.име из-за опасности развития ортостатического коллапса. ЛГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и н11ивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое м'чсние недопустимо.

(Ьпертонический криз. По современным представлениям гиперто­нический криз — это внезапное повышение АД, сопровождающееся • шническими симптомами, требующих немедленного медикаментоз­ного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональ- ■ii.it- перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, ■ ндкости, алкоголя).

Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезап- н • начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные — it -пика, боли и перебои в области сердца, сердцебиение; 3) симптомы церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мель­кание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в гла­зах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные — озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т. п.

Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мяг­ким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мыш­цы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина, зарегистри­ровать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотен­зивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и крат­ности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщатель­но следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить по­степенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в го­ловном мозге. При невозможности внутривенного введения npenapai вводится внутримышечно.

При невозможности парентерального введения, препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измель­чить другим путем.

При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час.

После купирования неосложненного гипертонического криза паци ент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостати ческой гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжи ется его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1—2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертен- зивную терапию.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе

Информация:

• У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились

«мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение. • ЧДД 24 в минуту, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, твер­дый, ритмичный.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной помощи
vt покоить больного, расстегнуть стесня­ющую одежду, обеспечить доступ свежего но шуха	Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию
\ ожить с высоко поднятым изголовьем. Мри рвоте повернуть голову набок, подло­сть лоток	Уменьшить внутричерепное давление, предупредить аспирацию рвотных масс
l.i гь I таблетку клофелина под язык	Для снятия АГ
Носгавить горчичники на воротниковую зону, > роножные мышцы или горячую ножную iniiy, пиявки на сосцевидные отростки	Расширить периферические сосуды, уменьшить АГ
11 мерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, цре 1 истрировать ЭКГ	Контроль состояния
1п. увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: - систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ; кпофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния суль­фат, реланиум, дроперидол (амп.). Обучение больных. Успешное лечение пациентов с АГ невозможно г« I их активного участия. Необходимо обучить пациентов технике |морения АД, ранней диагностике осложнений заболевания, такти- поведения при их возникновении. Больному надо дать рекоменда- пц но режиму, диете, методам и способам приема антигипертензив- lli.i* лекарственных средств, контролю АД. В домашней аптечке у fx • п.ного должны быть все необходимые препараты для постоянного м н гроля АД и при возникновении неотложных ситуаций.

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ж., 45 лет, поступила <| i кщионарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: гипертоническая болезнь II степени, ухудшение, риск 3. При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные. Жалобы на: сильную головную боль в затылочной области, сла­бость, плохой сон. Болеет около 5 лет. Ухудшение состояния последние 2 месяца связывает со стрессовой ситуацией на работе. Лекарства при­нимает нерегулярно. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, со­леной пищей, пьет много жидкости. Больная не верит в успех лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кож­ные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности. Проблемы насто­ящие: сильная головная боль в затылочной области, слабость, плохой сон, дефицит знаний о своем заболевании, неверие в эффективность лечения. Проблемы потенциальные: риск раз­вития гипертонического криза, ухудшение состояния, связан­ное с развитием осложнений. Проблема приоритетная: голой- ная боль в затылочной области.

2. Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня ле­чения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие голои- ной боли к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Создать физический и психический покой	Для эффективного лечения
2. Обеспечить проветривание палаты по 20 мин 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
3. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.	Для снижения АД
4. Обеспечить возвышенное положение . в постели	С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу

План	Мотивация
\ Обеспечить прогулки на свежем воздухе	С целью улучшения сна
*> Провести беседы: об устранении избыточ­ного веса, о соблюдении диеты, об устране­нии вредных привычек; о значении систе­матического приема антигипертензивных препаратов и посещения врача	С целью нормализации АД
'. Осуществлять контроль суточного диуреза	С целью выявления задержки жидкости
К Обеспечить наблюдение за общим v остоянием, измерять АД 2 раза вдень	Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
'>. Своевременно и точно выполнять п.иначения врача	Для эффективного лечения
К). Подготовить к дополнительным иссле- онаниям: анализы мочи, крови, ЭКГ, ФКГ	Для контроля лечения
11 Обучить пациентку и членов ее семьи: пределению АД, частоты пульса; распозна- лпию первых признаков гипертонического риза; оказанию первой доврачебной помощи ри гипертоническом кризе	Для профилактики осложнения

Оценка: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие голов- >и боли. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных пере- ру юк, рациональное питание, уменьшение потребления соли, зло­тый образ жизни, двигательная активность. Вторичная: нелекар- ненные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном «> южении ежедневно в течение не менее 30 мин, систематическая имотензивная терапия.

3.5. АТЕРОСКЛЕРОЗ