2.10. Плеврит

1. Определение плеврита.

2. Основные клинические проявления сухого и экссудативного плеврита.

3. Уход, принципы лечение больных плевритом.

4. Профилактика плеврита.

Определение. Плеврит — воспалительный процесс различной эти­ологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевраль­ной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилез- ного) экссудата. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, ос­ложняющее течение различных процессов как в легких, так и в при­лежащих к плевре средостении, диафрагме, грудной стенке, поддиаф- рагмальном пространстве.

Кроме того, плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка и др.). Причи­нами плеврита являются инфекция (туберкулезная палочка, пневмо­кокк, стафилококк, хламидия, синегнойная палочка, легионелла и др.), злокачественная опухоль и лимфомы; аллергические, химичес­кие, физические агенты; инфаркт легкого, диффузные болезни соеди­нительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии.

Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). В то же время выпот может быть не только следствием воспаления плевры. Он может быть при застойной сердеч­ной недостаточности, при хилотораксе (вследствие нарушения груд­ного лимфатического протока или его сдавлении). В таких случаях выпот называется транссудатом. Сухой плеврит в основе своего фор­мирования имеет скудное образование воспалительного экссудата в плевральной полости, который удерживается в зоне воспаления. При жссудативном плеврите накопление экссудата в плевральной полос­ти связано с блокадой всасывания и резорбции жидкости в париеталь­ном и висцеральном листках плевры.

Клиника. Зависит от: этиологии (инфекционный плеврит — бакте­риальная инфекция, вирусы, грибы, туберкулез; неинфекционный — ревматизм, рак и др.), формы заболевания (сухой, экссудативный — туберкулезный, парапневмонический, постпневмонический, опухоле- иый, гнойный), течения болезни (острое, подострое, хроническое), юкализации выпота (осумкованный, диффузный; верхушечный, при­стеночный).

Сухой плеврит. Жалобы на: боли в грудной клетке на стороне вос­паления, усиливающиеся при дыхании, кашле, сгибании туловища в моровую сторону; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют и нерхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва — в шею; общую слабость, головную боль, субфебрильную температуру i • ча, плохой сон и аппетит. При верхушечных плевритах отмечается болезненность трапециевидных и больших грудных мышц. При ос­мотре выявляется отставание половины грудной клетки в акте вдоха ни стороне поражения. При пальпации иногда можно выявить скре­бущий, грубый шум трения плевры. При аускультации выявляется iivm трения плевры различной интенсивности: от нежного, едва уло- имого, напоминающего крепитацию (хруст снега под ногами в мо- |Ч11ный день), до грубого, скребущего. Шум трения плевры прослу- нивается одинаково на вдохе и на выдохе. Эти симптомы у больных н I рыми воспалительными заболеваниями легких (пневмония) появ- потся остро. При хронических болезнях (рак легкого) отмечаются ч-омические боли в пораженной половине грудной клетки, связанные | тубоким дыханием, кашлем. Часто боли иррадиируют в шею, пле- ю У некоторых больных развивается икота. Течение и исход сухого к-нрита определяется характером основного заболевания. При бла- ■ приятном исходе через 10—14дней он подвергается обратному раз­витию с образованием плевральных спаек без клинического проявле­ния. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются швар­ты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плев­рит переходит в экссудативный.

Экссудативный плеврит. Жалобы на общую слабость, головную боль, боль и тяжесть в боку, одышку, высокую температуру тела ре- миттирующего типа с ознобами, сухой кашель, потливость, отсутствие аппетита. У больных постепенно нарастают одышка (до 30—40 дыха­ний в минуту), боль и тяжесть в боку. Степень одышки зависит от ве­личины выпота и быстроты накопления жидкости. При осмотре от­мечается центральный тип цианоза кожных покровов, увеличение объема пораженной половины грудной клетки с расширением и вы­буханием межреберных промежутков, больше в нижних отделах, от­ставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, сгла­женность межреберных промежутков на стороне воспаления. При пальпации над областью экссудата отсутствует голосовое дрожание. При перкуссии там же массивный тупой звук. При аускультации — отсутствие дыхания, тахикардия, приглушение тонов сердца. На рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение нижнего легоч­ного поля с косой границей со смещением органов средостения в здо­ровую сторону. При медиастинальном плеврите отмечается дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса; при карциноматозном плеврите — болевой синдром, массивный геморрагический экссудат, расстройство дыхания и кровообращения, атипичные клетки в экссудате.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; проведение контроля за пе­редачами родственников; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК. (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы).

Лечение включает прием больным назначенных врачом иммуности- (улирующих препаратов, целенаправленной химиотерапии, лучевой терапии, десенсибилизирующего, противотуберкулезного, противовос­палительного лечения согласно основному заболеванию. Лечащим вра­чом проводятся диагностические и лечебные плевральные пункции, назначаются иньекции лидазы; кислородотерапия, электрофорез с рас­сасывающими средствами. Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции. В период улучшения общего со­стояния больного (при наличии остаточного экссудата, прослушива­нии шума трения плевры, снижении температуры тела до 37,5 °С) она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки.

При проведении плевральной пункции важную роль выполняет медицинская сестра. Перед процедурой она готовит шприцы (10 мл, 20 мл), иглы для инъекций, длинные пункционные иглы (8—10 см), тжимы (2 шт.), пробирки и другие инструменты по указанию врача. 11еред пункцией она проводит с больным беседу о значении, необхо­димости и безопасности выполнения данной процедуры. Пациент усаживается на жесткий стул спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняет в здоровую сторону, ладонь руки на стороне пункции кла­дет на голову или противоположное плечо. Проводится контроль об­щего состояния (пульс, ЧДД, АД). С диагностической целью берется 20—50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра на­правляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и до- i гавляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам). После окончания пункции место прокола она обра­батывает и заклеивает стерильной салфеткой. Транспортируется па­циент в палату на каталке.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Г., 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «скорой помощи» с диагнозом: ^посторонний экссудативный плеврит. При сестринском обследова­нии выявлены жалобы: на одышку, слабость, кашель с незначитель­ным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 38,2 °С. Грудная клетка асимметрична, отмечается сглаженность меж­реберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина от­стает в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетво­рительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке. Проблемы потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: одышка.

2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить постельный режим, удобное положение в постели	Для эффективного лечения
2. Следить за питанием, обеспечить теплым питьем	Для уменьшения раздражения слизистой бронхов
3. Поставить согревающий компресс на грудную клетку по назначению врача	Для улучшения кровоснаб­жения органов грудной клетки
4. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД	Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений
5. Подготовить пациента и инструментарий к проведению плевральной пункции по назна­чению вр&ча	Для эффективного лечения

План	Мотивация
6. Следить за санитарным состоянием палаты	Для профилактики внутри- больничной инфекции
7. Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии
8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
9. Провести беседы: по улучшению питания пациента с высоким содержанием белка и витаминов; о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции органов дыхания; о вреде курения	Для повышения защитных сил организма, предупреждения осложнений

Оценка: пациент отметил уменьшение одышки к 7-му дню лечения. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви- кггельная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани).

кости в течение суток. Суточную мочу собирают в отдельный сосуд, измеряют и записывают в температурный лист.

Цианоз. Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Обычно цианоз появляется несколько раньше отеков и также обусловлен сердечной недостаточностью. Синюшное окрашивание объясняется просвечиванием через кожу крови, содержащей увели­ченное количество восстановленного гемоглобина вследствие замед­ленного тока крови в капиллярах.

3.2. РЕВМАТИЗМ