2.9. Рак легкого

1. Определение рака легкого.

2. Основные клинические проявления центрального и периферическо­го рака легкого.

3. Уход, принципы лечения больных раком легкого. Доврачебная по­мощь при легочном кровотечении.

4. Особенности ухода за больными с неоперабельным раком легкого.

5. Профилактика рака легкого.

Определение. Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол. Это одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний, которое занимает второе место в мире по частоте у мужчин после рака желудка и третье место среди женщин после рака матки. Способству­ют возникновению рака легкого профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, рези­ны), загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, лекарственные препараты, а также курение, хронические неспецифи­ческие заболевания органов дыхания. Центральный рак (бронхоген- ный) локализуется чаще в сегментарных, реже в главных и долевых бронхах. Наиболее распространенной формой центрального рака лег­кого является узловая, реже — ветвистая. Периферический (альвео­лярный) рак развивается из бронхов малого диаметра, а также очень редко из альвеолярного эпителия. Он имеет ряд разновидностей: круг­лая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (опухоль Пан- коста), бронхиоло-альвеолярный рак. Полиморфизм клинических про­явлений рака легкого обусловлен многообразием типов эпителиальных клеток бронхолегочной ткани, которые могут трансформироваться в раковые. Эпидермоидный рак возникает из базальных эпителиальных клеток, аденокарцинома — из подслизистых бронхиальных желез, брон­хиоло-альвеолярный рак — из гранулоцитов, выделяющих слизь; шпилькообразных клеток терминальных бронхиол, вырабатывающих суфрактант; клеток альвеолярного эпителия — пневмоцитов; мелко- клеточный рак — из нейросекретирующих клеток, подслизистых брон­хиальных желез, клеток эпителия бронхов.

Клиника. Зависит от: локализации опухоли (центральный, перифе­рический), стадии заболевания (первая стадия — небольшая ограни­ченная опухоль без прорастания плевры и без признаков метастази- рования; вторая стадия — опухоль как в первой стадии или несколько больших размеров, но без прорастания плевры, одиночные метаста­зы в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних орга­нов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфа­тических узлах; четвертая стадия — большая опухоль с отдаленными метастазами и вторичных воспалительных изменений в тканях). Ме­тастазы рака легкого бывают как в ранней, так и в поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки. При метастазах появляются соответствующие пораженно­му органу симптомы; увеличивается и становится плотной, бугристой

- Основы сестр. дела в терапии и болезненной печень, спонтанные переломы ребер и позвоночника, боли в желудке и др.

К симптомам общего действия раковой опухоли относятся прояв­ления интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, повыше­ние температуры тела, похудание, связанные с воздействием на орга­низм продуктов жизнедеятельности самой опухоли. Большое значение для ранней диагностики рака легкого имеет рентгенологический метод исследования. Прямым рентгенологическим признаком рака легкого является обнаружение самой опухоли. Чаще всего это бывает тень в прикорневой зоне, реже в периферических участках легочной ткани.

Центральный рак. Начальные признаки связаны с гиперсекреци­ей, раздражением рецепторов слизистой бронхов с нарушением брон­хиальной проходимости и характеризуются явлениями пневмонита (воспалительный процесс неинфекционной природы): кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками кро­ви, не приносящий облегчения, слабость, потливость, плохой аппе­тит. Для центрального рака легкого характерны периодическое повы­шение температуры тела и симптомы интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли. Боли в грудной клетке обычно появля­ются в ночное время и связаны с поражением плевры или ателекта­зом. В диагностике центрального рака легкого важное место занима­ет бронхоскопия, позволяющая увидеть саму опухоль, произвести биопсию кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием. В некоторых случаях проводят бронхографию (рент­геновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой) с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха и препят­ствующей продвижению контрастной массы (культя бронха), послой­ную томографию, компьютерную томографию, пневмомедиастино- графию и ангиопульмографию.

Периферический рак. Длительно течет бессимптомно и иногда вы­является случайно. Могут отсутствовать сопутствующие воспалитель­ные явления в бронхах и легких. Первые клинические симптомы иногда появляются только при прорастании опухоли в плевру, средо­стение или при развитии метастазов. Патогномоничным (главным) симптомом является локализованная боль в грудной клетке, иррадии- рующая в различных направлениях. В 15% случаев наблюдаются арт- ралгии (чаще боль в плечевом суставе на стороне поражения). Может присоединяться синдром Иценко—Кушинга (продукция опухолью гор­монов гипофиза и коры надпочечников). Физикально картина дли­тельное время малоинформативна. Позднее отмечаются в крови лей­коцитоз, ускорение СОЭ. В мокроте, промывных водах желудка, брон­хиальном секрете, плевральном экссудате определяются атипичные летки. При проведении томографии, бронхографии, компьютерной томографии определяются характерные признаки злокачественной опухоли (рака) легкого.

Поздняя, стадия как периферического, так и центрального рака легкого характеризуется богатством и многообразием симптомов. Наблюдаются местные симптомы, которые связаны с обструкцией бронха опухолью (одышка, кашель). Вторичные симптомы связаны с клиническими проявлениями поражения соседних органов (средо­стение, печень, желудок, поджелудочная железа). Общие симптомы характерны для пневмонии с затянувшимся течением, хронического воспалительного процесса в бронхах, туберкулеза легких, саркоидо- ta, сопутствующих раку легкого, появлением пролежней.

Сестринский диагноз: слабость; кашель сухой или с мокротой; боль и грудной клетке; озноб; нарушение глотания; похудание; кровохар­канье и легочное кровотечение; одышка; плохой сон и аппетит; про-

1СЖНИ.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес- финские вмешательства при раке легкого должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом гистологи­ческой структуры опухоли, распространенности процесса, стадии раз- пития опухоли, основных симптомов заболевания, нарушения функ­ции внешнего дыхания, общей реактивности организма, побочных 'ффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их пре- |упреждения.

Медицинская сестра обеспечивает больному: своевременное и чет- юс выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи фи кровохаркании и легочном кровотечении; контроль передач род- I пенников; контроль АД, ЧДД, пульса, подготовку к рентгенологи­ческому исследованию. Также она проводит: беседы о паллиативном

1снии рака легкого, значении систематического приема лекарств; •бучение больных и их родственников уходу (самоуходу) с целью про- |>нластики пролежней, правилам приема лекарственных препаратов,

тилам контроля ЧДД, пульса.

Течение осуществляется хирургическим, комбинированным (хи- ргический, лучевой), лучевым, химиотерапевтическим (метотрексат, •мбихин, адриамицин, фарморубицин, прокарбазин, винкристин,

циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах) и комплек­сными методами по специальным схемам и правилам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, алопеция, аллергические реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность). При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.

В случае.мелкоклеточного рака ведущими методами лечения явля­ются химиотерапевтический и лучевой. При немелкоклеточном раке основной метод лечения — хирургический (пневмонэктомия, лобэк- томия). Результаты лечения больных раком легкого существенно улуч­шаются вследствие предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном перио­де. Полихимиотерапия, в сочетании с лучевой терапией, часто ослож­няется развитием острых и хронических побочных эффектов.

Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в те­рапии, он предусматривает максимальное облегчение страданий боль­ного, обеспечение его потребностей. Лечение в таких случаях симп­томатическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердеч­ные, витамины.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент А., 1942 г. р., находится на лечении в онкодиспансере с диагнозом: центральный рак легкого, 3-я стадия. Медицинская сестра установила жалобы на: сильные боли в грудной клетке, кашель с отделением мокроты слизистого характе­ра, резкую слабость, периодическое повышение температура тела до субфебрильных цифр, слабость, плохой аппетит, похудание.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура тела 36,9 °С, ЧДД 22 в минуту, пульс 84 в минутууту удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что его мать умерла от онкологического заболевания и он ожидает такого же исхода.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым, работать, быть в безопасности. Проблемы настоящие: резкая слабость, боль в грудной клетке, кашель с отделением мокроты, похудание. Проблемы потенциальные: высокая степень риска легочного кровотечения. Приоритетная проблема: сильная боль в грудной клетке.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли до тер­пимой к концу недели. Долгосрочная цель: пациент будет ис­пытывать комфорт при выписке из стационара.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, удобное положение в постели, основной вариант диеты	Для эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покой	Для ограничения подвижнос­ти плевры и уменьшения боли
3. Обеспечить индивидуальной плевательницей	Для предупреждения внутри- больничной инфекции
4. Объяснить преимущества поверхностного (Ы хан и я и ограничения физической активности	Для уменьшения болей из-за ограничения подвижности плевральных листков
V Обучить приемам самовнушения и релак- i II ции в течение недели ежедневно по 15 мин	Для успокоения больного и адаптации к его состоянию
6, Обеспечить прием обезболивающих средств но назначению врача	Для купирования болевого синдрома
'. Следить за состоянием цвета кожных мжровов, температурой, пульсом, ЧДД, АД, мокротой	Для контроля за динамикой заболевания и профилактики развития осложнений
к С !юе времен но докладывать врачу об и >ченениях в состоянии больного	Для предупреждения осложнений
ч Соблюдать этикодеонтологические прави- п при общении с пациентом и его - ютвенниками	Для психоэмоциональной разгрузки
11равильно и своевременно выполнять мичения врача	Для эффективного лечения

Оценка: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: борьба с курением, другими вредными привычками, экологическим загрязнением воздуха, проведение сани­тарно-гигиенических мероприятий на производстве с целью уменьше­ния запыленности рабочих мест, загазованности помещений, профес­сиональных вредностей. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: своевременное выявление и лечение начальных ста­дий заболевания. Больные раком легкого подлежат диспансерному на­блюдению в онкологическом диспансере. Частота осмотров и профи­лактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога.