110. Изменения в организме при обезвоживании. Особенности течения обезвоживания у детей. Минимальная суточная потребность в воде.

Избыточная потеря воды (без полиурии), не соответствующая ее сниженному потреблению, возникает вследствие первичного возрастания экскреции натрия с мочой при недостаточности минералокортикоидной функции коры надпочечников. При этих состояниях рвота и понос усиливают обезвоживание организма. Отрицательный баланс натрия и обезвоживание организма наблюдаются при гиподинамии. Обезвоживание организма возникает также вследствие недостаточного потребления воды, крайней степенью которого является сухоядение, или полного ее лишения. Водное голодание и обезвоживание организма возможны у ослабленных больных или находящихся в бессознательном состоянии, у тяжелобольных детей, при психогенной утрате чувства жажды, а также при стихийных бедствиях. У человека при дефиците питьевой воды утрачивается аппетит и наступает полное голодание. Животные при лишении воды через 2—3 дня отказываются от сухого корма, предпочитая полное голодание.

Обезвоживание организма — одно из угрожающих состояний, при котором глубоко нарушаются многие физиологические функции. Неизбежное при обезвоживании организма уменьшение объема крови частично компенсируется пониженным выделением натрия и воды почками под действием альдостерона и вазопрессина. Нарастающее обезвоживание организма ведет к развитию ангидремии, при которой уменьшается объем циркулирующей крови и повышается ее вязкость, снижается кровяное давление и появляется угроза коллапса. Реактивное сужение многих периферических сосудов и ограничение в них кровотока снижают фильтрацию в клубочках почек и диурез, что ведет к азотемии и ацидозу. В связи с уменьшением секреции слюнных желез и желез желудочно-кишечного тракта нарушается пищеварение. Нарушение водного баланса в ткани мозга и нарастающая интоксикация вызывают расстройство функций нервной системы (судороги, коматозное состояние).

При обезвоживании организма значительно уменьшается содержание воды в коже, костной ткани, легких, кишечнике, мышцах. Около половины утрачиваемой жидкости обычно приходится на внеклеточную воду и около половины — на внутриклеточную. Обеднение клеток водой значительно нарушает их функции. Если при гипергидратации клеток потерянная митохондриями способность использовать кислород восстанавливается после нормализации осмотического давления в клетках, то при тяжелом обезвоживании организма это нарушение необратимо; глубокое расстройство метаболизма клеток может вызывать потерю калия и явления гипокалиемии.

Морфологически при обезвоживании организма наблюдается дряблость тканей, тяжелые трофические расстройства кожи (развиваются при длительном сухоядении). Обнаруживаются признаки редукции синусоидов печени, синусной сети селезенки, капиллярной сети легких, снижение кровотока в системе микроциркуляции, запустевание многих почечных клубочков, атрофические изменения и очаги деструкции в печени, почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте.

ОСОБЕННОСТИ ВОДНОГО ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Чем меньше возраст ребёнка, тем выше содержание воды в организме (более 80% массы тела у новорожденных и 60% - у взрослого), но и потеря её происходит значительно быстрее. Это связано с незрелостью нейрогуморальных и почечных механизмов регуляции водноэлектролитного обмена у маленьких детей, большим количеством внеклеточной жидкости (45-50% от массы тела новорождённого, 26% - у ребёнка 1 года и 15-17% - у взрослого), не связанной с белками и потому быстро теряющейся при патологических состояниях. Кроме того, неустойчивость водноэлектролитного баланса у маленьких детей обусловлена интенсивным ростом ребёнка и напряжённостью водноэлектролитного обмена. Так, грудному ребёнку на 1 кг массы тела в сутки необходимо потреблять в 3-4 раза больше жидкости, чем взрослому. Средний объём суточного мочеотделения в норме по отношению к массе тела составляет у детей, 7%, у взрослых до 2%; у последних потеря жидкости через лёгкие и кожу составляет около 0,45 мл/кг/ч, у ребёнка грудного возраста - 1-1,3 мл/кг/ч.

Обезвоживание у детей

Несовершенство регуляции водноэлектролитного обмена у детей раннего детского возраста способствует частому развитию у них синдрома дегидратации при многих патологических состояниях, сопровождающихся лихорадкой, одышкой, повышенной потливостью, диареей, рвотой.

Дегидратация (эксикоз, обезвоживание) - нарушение водноэлектролитного баланса организма при различных патологических состояниях, сопровождающихся усиленной потерей жидкости и, соответственно, электролитов. Синдром обезвоживания возникает преимущественно у детей раннего возраста; у детей старшего возраста и взрослых наблюдают лишь как исключение.

Обезвоживание у детей - причины

Большинство острых заболеваний у детей раннего возраста, протекающих с лихорадкой, одышкой, диареей и рвотой, сопровождаются чрезмерной потерей жидкости и электролитов. При повышении температуры тела и одышке потери жидкости через лёгкие и кожу могут возрастать до 15-20 мл/кг/ч, и тогда ребёнку угрожает опасность обезвоживания, приводящего к повышению осмотического давления плазмы крови и т.д.

o При острых заболеваниях ЖКТ одной из главных причин обезвоживания служит потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотными массами. При рвоте происходит значительная потеря желудочного сока и содержимого верхних отделов тонкой кишки вместе с ионами натрия, калия, хлора; кроме того, нарушено поступление жидкости через рот. При диарее происходит более значительная потеря жидкости, так как содержимое кишечника гипотонично по отношению к плазме крови.

o При септических заболеваниях обезвоживание возникает вследствие потерь жидкости в результате лихорадки, одышки, рвоты, диареи.

o Дети с ОРВИ, пневмонией теряют большое количество жидкости путём перспирации (выделение жидкости через лёгкие и кожу). При этом в плазме крови происходит повышение концентрации электролитов. Через лёгкие происходит потеря исключительно воды. Пот содержит меньше электролитов, чем плазма, поэтому при повышении потоотделения также преобладает потеря воды.

В зависимости от характера потерь, времени, прошедшего от начала заболевания, различают три вида эксикоза: гипертонический, гипотонический и изотонический.

o Гипертонический - возникает при потере преимущественно воды (при преобладании диареи над рвотой, высокой температуре тела, одышке, повышенной потливости), что приводит к увеличению концентрации электролитов в крови, в частности ионов натрия. ОЦК поддерживается перемещением интерстициальной жидкости в кровяное русло, вследствие чего возникает увеличение осмотического давления интерстициальной (межклеточной) жидкости, для снижения которого внутриклеточная вода выходит в экстрацеллюлярное пространство, вызывая обезвоживание клеток.

o Гипотонический (соледефицитный, или внеклеточный) - возникает вследствие преобладания потерь электролитов над потерями воды и сопровождается снижением осмолярности плазмы (при частой упорной рвоте, превалирующей над жидким стулом). Для поддержания гомеостаза натрий из межклеточного пространства перемещается в сосудистое русло, а вода - в обратном направлении. Снижение осмолярности интерстициальной жидкости способствует её перемещению в клетки. Одновременно с этим ионы калия выходят из клеток и выводятся почками из организма. Переход жидкости во внутриклеточное пространство приводит к относительной внутриклеточной гипергидратации.

o Изотонический (соразмерный) - возникает в случае эквивалентной потери воды и электролитов, при этом все три жидкостные системы организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость) теряют их равномерно. Осмолярность и концентрация натрия в сыворотке крови сохраняются в пределах нормы.

В нормальных условиях суточная потребность взрослого человека в воде составляет 20-45 мл/кг массы тела (в среднем около 40 мл). Потребность детей в жидкости значительно выше:

грудных детей до 6 месяцев 150...180 мл на 1кг веса тела

детей от 6 до 12 месяцев 100...130 мл

детей от 1 года до 3 лет 100 мл

детей от 3 лет до 7 лет 80 мл

Существуют следующие усредненные данные, характеризующие водный баланс. Минимальная суточная потребность в воде человека массой 70 кг составляет около 1750 мл, из них 650 мл потребляется с питьем, примерно 750 мл – с твердой пищей и приблизительно 350 мл образуется в реакциях окисления.