ОТ ЭТИКИ ГИППОКРАТА К БИОЭТИКЕ Свод книг Гиппократа (V-IV вв. до н.э.) по медицинской деонтологии ("Клятва", "Наставления", "Об искусстве", "О враче" и др.) содержит этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии. Этика Гиппократа - это этика добродетелей. Его важнейшие заповеди: запрет на причинение вреда пациенту; на эвтаназию (и вообще, на превращение медицинского искусства в средство убийства); на пособничество при самоубийстве; на искусственный аборт; на бессмысленные с точки зрения медицинской науки попытки лечить умирающих; на интимное отношение с пациентом; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов. Если пользоваться языком современной медицинской этики, первые четыре заповеди этики Гиппократа можно определить как принцип безусловного уважения к жизни пациента С философской точки зрения, нормы этики Гиппократа являются мозаикой моральных предписаний, которые были сформированы в различные исторические периоды и испытывали на себе влияние большинства основных школ древнегреческой философии. В эпоху эллинизма система этических ценностей врача была дополнена и обогащена на основе философии стоиков идеями морального долга, сочувствия к больному, и даже любви и дружбы в отношениях врача и больного. Избиравшийся после 1812 г. пять раз деканом медицинского факультета Московского университета М.Я.Мудров (1776-1831), Этические наставления М.Я.Мудрова включают в себя не только заповедь о врачебной тайне ("Молчание при болезнях предосудительных... о слышанных и виденных семейных беспорядках"), предписание мудрого решения проблемы информирования обреченных больных ("Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача"), но и требования, касающиеся чистоплотности, опрятности одежды, манер поведения, требовательности к своей речи (3, с. 93-95).

• 1948 Г. Вма приняла текст современной международной клятвы врача - "Женевскую декларацию";

• в 1949 г. - "Международный кодекс медицинской этики";

• в 1964 г. - свод этических правил проведения биомедицинских исследований на людях - "Хельсинкскую декларацию";

• в 1981 г. - минимальный международный этический стандарт прав пациентов - "Лиссабонскую декларацию" и еще десятки аналогичных международных этических документов.

Сохраняя связь с традиционной этикой Гиппократа (в особенности, с ее гуманистическим духом), биоэтика критически оценивает некоторые конкретные положения его этической системы. Принцип уважения к жизни по-прежнему сохраняет значение философско-этического начала всей системы моральных ценностей в медицине, однако его конкретное толкование, когда речь идет об умирающих больных, как бы расщепляется (эвтаназия)

Другие положения этики Гиппократа, вокруг которых ведутся бурные дискуссии в русле биоэтики - границы медицинского патернализма (игнорирование врачами и медперсоналом автономии пациента); моральная допустимость абортов и др. Характерной особенностью этих дискуссий является активное вовлечение профессионалов-философов в этот процесс. Социальные предпосылки возникновения биоэтики в последней трети XX в. складываются по мере формирования постиндустриального общества в западных странах и соответствующей эволюции сектора здравоохранения - возрастания роли "потребительских стереотипов" в общественном сознании, роста этнического самосознания, распространения феминизма, роста уважения к правам личности, развития институтов гражданского общества (при относительном снижении роли государственных органов). В эти же годы быстро развивающиеся новейшие медицинские технологии стали причиной усложнения и увеличения числа этических проблем в медицине. В условиях деперсонализации оказания медицинских услуг традиционные этические ценности в медицине стали подвергаться сомнению, появилась потребность в альтернативных системах медицинской этики, которые были востребованы как в практической работе врачей, так и в процессе обучения студентов. С одной стороны, биоэтика выполняет функции традиционной медицинской этики, поскольку предписывает этические нормы отношения врачей, медсестер к пациенту , с другой же - биоэтика становится руслом углубленных философских исследований

Соблазн подмены этики исключительно юридическим регулированием медицинского дела или выбора решений на основе только экономической целесообразности, или, наконец, замены общезначимой профессиональной этики произволом моральных позиций отдельных врачей, специалистов. Серьезные философские исследования в области биоэтики явились ответом на эти вызовы и опасности. В виде биоэтики медицинская этика, сохранив гуманистический дух этики Гиппократа, возродилась на новом качественном уровне. В более чем тридцатилетней истории биоэтики можно выделить несколько этапов.

Первый этап

можно назвать "этапом принципализма", Т.Бичамп и Дж.Чилдресс "Принципы биомедицинской этики" Философы привнесли в медицину традицию строгого анализа сложных моральных дилемм, с учетом плюрализма, социальной гетерогенности (прежде всего в религиозном, этническом планах) современного общества. Бичамп и Чилдресс выделяют в фундаменте современной биомедицинской этики четыре основополагающих принципа - непричинения вреда; благодеяния; уважения автономии личности; справедливости. При анализе сложных этических дилемм медицинской практики каждый из этих четырех принципов не обладает безусловной, абсолютной моральной силой, но в определенной ситуации мы можем прежде всего опираться на какой-то из них. Автономность больного закрепилась в медицинской практике потому, что стиль жизни в современных постиндустриальных странах стал более индивидуалистичным, а жизненным кредо личности стали самостоятельность и независимость. Совершенно новым для системы этических ценностей Гиппократа стал принцип справедливости. в центре этики Гиппократа - благо отдельного больного Исторически идея социальной справедливости стала играть в медицине все более заметную роль по мере развития социальной медицины,

Иногда время зарождения современной биоэтики напрямую связывают с событием, происшедшим в 1968 г. в г. Сиэтле: в это время здесь был всего лишь один аппарат искусственной почки и около десяти пациентов с хронической почечной недостаточностью, Вторым этапом

в истории биоэтики можно назвать этап антипринципализма.

Принципы биоэтики должны быть "помещены" в контекст общей философской теории морали. И все-таки основная критика принципализма в биоэтике исходила не из философских, а из профессионально-медицинских кругов: принципы излишне абстрактны, излишне рационалистичны, далеки от той психологической среды, в которой совершается реальный моральный выбор, игнорируют характер человека, пол, полученное им воспитание. принципализм в биоэтике означает как бы механистический метод принятия моральных решений. этика "сочувствия". Адепты этой теории утверждают, что в конкретных ситуациях, требующих этического решения, врачи-женщины более склонны к проявлению сочувствия, чем врачи-мужчины. Женщины заинтересованы преимущественно в сохранении добрых отношений, а не в самоутверждении,

теория "прецедентов". Согласно этой теории, необходимо отыскать типичные случаи (казусы), относительно которых в применении этических принципов наблюдается консенсус профессионалов и общества (или хотя бы более менее полное согласие). В менее ясных случаях следует применять метод аналогий, вырабатывая при этом правила ограничения. Наиболее перспективным направлением дальнейшего развития биоэтики является "клиническая этика". Клиническая этика сосредоточивает свое внимание на клинических реалиях морального выбора, с учетом роли всех участников этого процесса (врачей, пациентов, а также медсестер и т.д.). Опираясь на эмпирические исследования, клиническая этика ставит конкретные вопросы: "Неизбежна ли скорая смерть именно этого пациента?"; "Как влияет одобрение обществом эвтаназии на психологию врачей, медсестер и больных?"; "Всегда ли автономия пациента отвечает его интересам?" и т.д. В развитии клинической этики врачи и медсестры как бы обречены на диалог с философами. Медицинская этика слишком важна для врачей, пациентов и общества в целом, и она не должна всецело зависеть, с одной стороны, от философской "моды", а с другой - от поверхностных суждений клиницистов в вопросах этики.