3.Неотложные состояния: двс – синдром. Патогенез. Лечение.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — процесс повсеместного внутри-сосудистого образования тромбов. ДВС-синдром может проявляться клинической картиной тромбозов, геморрагии и нарушений микроциркуляции или же протекает бессимптомно, обнаруживаясь лишь по лабораторным признакам. ДВС-синдром прежде носил название тромбогеморрагического синдрома.
Главную роль в патогенезе ДВС-синдрома играет появление в крови факторов, активирующих свертывание крови или агрегацию клеток. Так, тканевый тромбопластин или вещества, близкие к нему по своему действию, появляются в крови при размозжении тканей, операциях, связанных с разминанием органов («вылущивание» аденомы предстательной железы, ревизия органов брюшной полости), в родах и при послеродовых манипуляциях (массаж матки на кулаке, ручное отделение последа), гибели клеток (инфаркт миокарда и легкого, тромбоз бедренной артерии и пр.). Тромбопластиноподобным действием обладают некоторые ферменты бактерий, например стафилокоагулаза. Иммунные комплексы, появляющиеся в крови при всех инфекциях и при васкулите, активируют свертывание крови и агрегацию тромбоцитов. При стрессовых ситуациях происходит выброс катехоламинов и кининов, обладающих таким же действием.
Существуют 3 пути активации внутрисосудистого свертывания крови: 1) внешний — при выбросе в кровь тканевого тромбопластина и тромбопластиноподобных веществ; 2) внутренний — при контакте с поврежденным эндотелием сосудов, при активации иммунными комплексами; 3) агрегация клеток при контакте тромбоцитов с поврежденным эндотелием, чужеродной поверхностью, выбросе катехоламинов и появлении тромбина.
Еще одним существенным фактором, приводящим к ДВС-синдрому, является снижение в крови уровня антитромбина III — основного естественного антикоагулянта. Его уровень у здоровых людей колеблется от 60 до 120%, но при беременности, инфекции, операции он снижается примерно на 20% от исходного, что может провоцировать внутрисосудистое свертывание крови.
Лечение ДВС-синдрома может быть успешным только при терапии заболевания, к нему приведшего. Так, без массивной антибиотикотерапии нет надежды на излечение ДВС-синдрома при сепсисе.
Для терапии ДВС-синдрома используют гепарин, дезагреганты, трансфузии свежезамороженной плазмы, плазмаферез, антиферменты широкого спектра действия (контрикал).
Гепарин назначает врач в дозе 5000 ЕД под кожу живота 4 раза в сутки; при гипокоагуляции и тяжелом геморрагическом синдроме дозу снижают вдвое. Подкожное введение обеспечивает равномерное распределение в крови дозы гепарина в течение суток.
Гепарин разрывает порочный круг внутрисосудистой коагуляции, однако он действует только в присутствии антитромбина III. Восполнить уменьшение количества антитромбина III позволяют трансфузии свежезамороженной плазмы, содержащей, кроме того, плазминоген. Обязательно введение плазмы в объеме 1000—2000 мл при геморрагическом синдроме, при низком уровне антитромбина III и плазминогена. Плазму вводят внутривенно струйно для быстрого создания в крови повышенного содержания антитромбина III. Вместе с трансфузией плазмы целесообразно ввести внутривенно 2500—5000 ЕД гепарина.
Трентал (300 мг в сутки) или курантил (400 мг в сутки) целесообразно применять при гиперкоагуляции и при нормальном или мало сниженном уровне тромбоцитов. Следует отметить, что геморрагии при ДВС-синдроме не являются противопоказанием к применению антиагрегантов и гепарина.
Проведение плазмафереза направлено на удаление патологических продуктов, накапливающихся в процессе ДВС-синдрома. Плазмаферез показан при тяжелых микроциркуляторных нарушениях, при значительном (иногда в десятки раз) повышении уровня продуктов деградации фибрина, растворимых комплексов фибрин-мономеров и т.д. За 1 процедуру удаляется 1500—2000 мл плазмы; замещают объем физиологическим раствором, альбумином, свежезамороженной плазмой, процедуры проводят ежедневно.
В фазу гипокоагуляции, особенно в тех случаях, когда ДВС-синдром развивается на фоне инфекции или массивного распада тканей (сепсис, размозжение тканей, ожоги, панкреатит), вместо гепарина применяют контрикал — по 50 000—100 000 ЕД внутривенно капельно.