44 Вопрос Шок. Профилактика шока. Противошоковая терапия.

Шок — это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие (травма, аллергия). Клинически — острая сердечно-сосудистая недостаточность и обязательно — полиорганическая недостаточность.

Основным звеном патогенеза травматического шока являются нарушения, обусловленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к нарушению целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом шока. Возникает дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), обескровливание (ишемия) органов. При этом включаются компенсаторные механизмы, чтобы поддержать на нужном уровне кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки, печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), т. е. происходит перераспределение кровотока. Это называется централизацией кровообращения, за счет этого некоторое время поддерживается работа жизненно важных органов. Следующий механизм компенсации — тахикардия, что увеличивает прохождение крови через органы.

 

Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают характер патологических. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы, капилляры) снижается тонус капилляров, венул, кровь собирается (патологически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере, т. к. площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего возникают массовые микротромбы в капиллярах — основа нарушения гемокоагуляции. Происходит нарушение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы из него, на место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терминальная фаза шока, тонус капилляров не восстанавливается, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность. В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения кровоснабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга нарушаются.

 шок сопровождается нарушением дыхания, т. к. имеется гипоперфузия кровью легких. Возникает тахипноэ, гиперпноэ как результат гипоксии. Страдают так называемые недыхательные функции легких (фильтрующая, детоксикационная, кроветворная), в альвеолах нарушается кровообращение и возникает шоковое легкое — интерстициальный отек. В почках — вначале снижение диуреза, затем возникает острая почечная недостаточность, шоковая почка, т.к. почка очень чувствительна к гипоксии. Таким образом быстро формируется полиорганическая недостаточность, и без принятия срочных противошоковых мер наступает смерть.

Противошоковая терапия

Противошоковая терапия должна проводиться по следующим направлениям: борьба с болью и нормализация нейровегетативных нарушений, восстановление ОЦК и коррекция гемодинамических расстройств, профилактика и лечение острой дисфункции почек, восстановление баланса воды и электролитов, устранение ацидоза, белкового дефицита, борьба с интоксикационными влияниями. Весь комплекс противошоковой терапии обычно необходим для выведения из шока больного с площадью поверхностного ожога свыше 20—25% и глубокого свыше 10—15% поверхности тела; при менее тяжелых поражениях применяются его отдельные элементы.

Введение инфузионных сред и различных медикаментов должно осуществляться внутривенным путем, так как процессы всасывания нарушаются вследствие расстройств периферического кровообращения. Принципиально возможны внутрикостные инфузий, однако в реанимационной практике все более утверждается катетеризация центральных вен, наиболее удобная для длительной инфузионной терапии и многочисленных экспресс-лабораторных исследований крови. Адекватная трансфузионная терапия — основа лечения ожогового шока, однако количество и качество трансфузионных сред являются предметом дискуссии до настоящего времени.