Нарушение всасывание в кишечнике – всасывание происходит в 12 перстной кишке в проксималных отделах и проксимальных отделах тонкой кишки; все патологические прцессы в этх отделах приводить к ЖДА (резекция желудка по Бильрот 2 – конец в бок, энтериты, резекция тонькой кишки)

Повышенная потребность в железе или повышенный расход железа – у Женщин во время беременности или лактации, детей во время интенсивного роста, менструальной активности у девочек.

Нарушение транспорта железа – наблюдается при снижени уровня трансферрина в крови при нефротического синдроме, синдроме мальабсорбции

Алиментарная недостаточность – у вегетарианцев

Патогенез

• Недостаточность железа в гемоглобин → ↓ способность RBC к кислороду → ↑ работа сердца ( ↑ ЧСС , ударный обьём) → компенсирует недостатлч кисллород → тканевая гипоксия → нарушение метаболизм и ацидоза

- Мышечный гипотонии

- нарушение трофическая клеток и ткани

• Недостаточность железа → нарушение эритропоетина.

Классификация

по степени

• Легкой (компенсированно) – при внешне нормальных Фе и эритроцитарных индексах

• Средней степени (субкомпенсированная) – развитии микроцитоза и гипохроми

• Тяжелая степени (декомпенсированно) – дефицит железа сопровождается тканевыми, гипоксическим и циркуляторным нарушениями.

Патоанатомия – RBC гипохромный, микроцитоз,

Клиника

В меньшей степени обусловлена анемическим синдромом, а в большей степени – сидеропенией.

Анемические жалобы – слабость, шум в ушах, головокружение, мелкание «мушек» перед глазами,сердцебиение, головные боли, обмороки, трудности в концентрации внимание.

При снижени концентрации гемоглобулин 70-80 г\л – боли в мышцах, вызванные накоплением лактата в тканях при физич. нагрузки , вазомоторные расстройства.

Сидеропеническии жалобы – извращение вкуса (pica chlorodica), заключающаяся в потребности употреблять в пищу мел, уголь, зубной порошок, жжение в языке, ломкость ногтей и волос.

При осмотре – бледность кожных покровов с алебастровым «зеленоватым» оттенком, синеву склер, сухость кожи,выпадение волос; в углах рта заеды – хейлит, трещины с воспаленным валом – ангулярный стоматит. Ногти ломкие, слоистые с поперечной исчерченностью

Границы сердца могут быть расшрены, отмечается приглушенность тонов сердца, выявляется мягкий систолический шум над верхушкой сердца, шум «волчка» над яремными венами.

Диагностика

1. Анализ крови – снижение гемоглобулина ниже 120 г\л, эритроцитов менее 4.0 млн. Нт менее 37% ; ниизкий ЦП (ниже 0.85, ЦП = Нb x 3/ B, Hb содержание гемоглобулина г\л, B- число эритроцитов) – гипохромия, микроцитоз, содерхание ретикулоцитов в крови, количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено, допустимо повышение СОЭю

2. определение сывороточного железа – в норме у мужчин оно составляет 13-30 мкмоль\л, у женщин 12-25 мкмол\л

3. опнеделение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень «голодания» сыворотки и насыщения трансферрина Фе. Норме – 30-35 ммоль\л (при дефиците железе значение увеличивается)

4. латентная железосвязывающая способность сыворотки - увеличивается

5. уменьшение степени насыщения трансферрина железом.

6. десфераловый тест – для оценка запасов железа ( определение содержания железа в суточном количестве мочи до и после введение десферала) В норме – 0.8-1.3 мг железа.

Течение и исходы – благоприятный

Профилактика – Быстро лечит кровопотери и достаточно применение железа.

2. В12 – дефицитная анемия. Определение. Этиология. Патогенез. Патанатомия. Клиника. Диагностика. Течение и исходы. Профилактика.

Определение

В12- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек,костного мозга). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Этиология

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:

• низкое содержание в рационе

• вегетарианство

• низкая абсорбция

• дефицит внутреннего фактора

• пернициозная анемия

• гастрэктомия

• поверждение эпителия желудка химическими вещества

• инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)

• болезнь Крона

• целиакия

• резекция подвздошной кишки

• атрофические процессы в желудке и кишке

• повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте

• состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза

• дивертикулы тощей кишки

• кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами

• глистная инвазия

• лентец широкий (Diphyllobotrium latum)

• патология абсорбирующего участка

• туберкулез подвздошной кишки

• лимфома тонкой кишки

• спру

• регионарный энтерит

• другие причины

• врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)

• злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт).

• нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина

• Причинами дефицита фолатов могут быть:

• Недостаточное поступление

• скудный рацион

• алкоголизм

• нервно-психическая анорексия

• парентеральное питание

• несбалансированное питание у пожилых

• Нарушение всасывания

• мальабсорбция

• изменения слизистой оболочки кишечника

• целиакия и спру

• болезнь Крона

• регионарный илеит

• лимфома кишечника

• уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки

• прием антиконвульсантов

• Увеличение потребности

• беременность

• гемолитическая анемия

• эксфолиативный дерматит и псориаз

• Нарушение утилизации

• алкоголизм

• антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат

• врожденные нарушения метаболизма фолатов

• Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В12-дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

(From the pink book)

А) Нарушение секреции внутреннего фактора

• Наследственное ( анемия Аддисон-Бирмера )

• Приобретенное ( тотальная гастрэктомия, токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую желудка)

Б) Повышенный расход витамина В₁₂

- дифиллоботриоз

- активация кишечной флоры при дивертикулезе тощей кишки

В) Нарушение всасывания в подвздошной кишке

- болезнь Крона

- тропический спру

- синдром слепой петли при наложении анастомозов

- регионарный энтерит

Г) Нарушение транспорта витамина В₁₂ (дефицит транскобаламина)

- Наследственный

- при печеночно-клеточном раке

Д) Образование антител к внутреннему Фактору или комплексу внутренний фактор-

витамин В₁₂

Е) Недостаточное поступление с пищей

- при вегетарианской диете с исключением яиц, сыра, молока

Патогенез

• Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

• Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

• При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз , происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

• Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Патанатомия

• Витамин В-12 (Цианкобаламин) содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке.

• Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней(3 года).

• Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ.

• В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором.

• В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

• Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день.

• Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Клиника

Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной.

1. Клинические признаки анемии неспецифичны:

• слабость,

• быстрая утомляемость,

• одышка,

• головокружение,

• сердцебиение.

• Больные бледны,

• субиктеричны.

2. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков,

3. лакированный язык,

4. может быть увеличение селезенки и печени.

5. Желудочная секреция резко снижения.

6. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически.

7. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии.

8. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон.

9. Отмечается дистальные парестезии,

10. периферическая полиневропатия,

11. расстройства чувствительности,

12. повышение сухожильных рефлексов.

13. Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:

14. поражение крови

15. поражение ЖКТ

16. поражение нервной системы

(from pink book)

1 Этап – уметь заподозрить диагноз В₁₂-дефицитной анемии на основании анализа жалоб, данных анамнеза

Жалобы

• Общая слабость

• Повышенная утомляемость

• Одышка при физической нагрузке

• Болевые ощущения в области сердца

• Сердцебиения

• Головные боли

• Головокружения

• Снижение аппетита

• Отвращение к мясной пище

• Потеря веса

• Боль и жжение в языке

• Боли в эпигастральной области после еды

• Чередование поносов и запоров, обусловленные секреторной недостаточностью желудка

• Чувство онемения в конечностях

• Парастезия

• Расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей

• Слабость в ногах

• Неустойчивая походка – неврологический синдром вследствие поражения задних столбов спинного мозга

2 Этап на основании данных анамнеза уметь выявить возможных причины развития В₁₂-дефицитной анемии

Наличие в анамнезе

• хронического гастрита у немолодого человека

• заболеваний кишечника – терминального илеита, дивертикулеза, кишечного свища, резекции кишечника, обнаружение неопластического процесса в желудке или кишечнике.

При соответствующем анамнезе

• Питание сырой и плохо проваренной рыбой и проживание больного вблизи сибирских рек, следует предпологать инвазию широким лентецом

3 Этап (осмотр) – уметь, применяя физикальные методы исследования, получить данные, позволяющие установить предварительный диагноз В₁₂-дефицитной анемия

При осмотре отмечается

• Бледность в сочетании с легкой иктеричностью

• Нормальная и повышенная масса тела (снижении массы тела возможно у больных с анорексией, которая может развиваться у больных в связи с гипоксией мозга, а также при неопластическом процессе)

• Лихорадка до 38⁰ и выше

• Нередко больной обращается к врачу с сердечно-сосудистыми жалобами, обусловленными

• гипоксией миокарда

• Увеличением стенокардитических приступов

• Нарушением ритма сердечной деятельности

• Нарастанием сердечной недостаточности

• Над областью сердца может выслишиваться функциональный систолический шум.

• Определяется сглаженность сосочкового слоя языка до полной атрофии сосочков – красный лакированный язык – глоссит Гентера. Эпителий языка относиться к числу быстро пролиферующих клеток, которые высоко чувствительнык дефициту витамина В₁₂.

• Возможно увеличение печени и селезенки.

• Некоторые больные предъявляют жалобы на нарушение функции кишечника (запоры, вздутие, урчание и др.)

• R-логически и эндоскопически почти всегда обнаруживается атрофический гастрит.

• Поражение нервной системы проявляется картиной периферической полинейропатии

• Ватность в ногах

• Ощущение постоянного холода

• “Ползающие мурашки”

• Онемение конечностей

• Нарушение чувствительности

Этот симптомокомплекс носит название “фуникулярный миелоз”

• Реже отмечаются более глубокие нарушения

  • Парезы и периферические параличи

  • Нарушения глубокой чувствительности

  • Нарушения тазовых органов

  • Атрофии мышц

Диагностика

1. Клинический анализ крови

Трехростковая цитопения

• снижение количества эритроцитов

• лейкопения

• тромбоцитопения

• снижение гемоглобина

• повышение цветного показателя (более или равен 1,0) вследствие более выраженного снижение количества эритроцитов, чем уровня гемоглобина.

• макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)

• шизоцитоз эритроцитов

• гиперсегментация ядер нейтрофилов

• базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота

• появление ортохромных мегалобластов

• снижение ретикулоцитов

• снижение моноцитов

• анэозинфилия

• СОЭ увеличена

2. В окрашенных мазках - типичная картина:

• наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера,

• микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз.

3. Обязательна пункция костного мозга

*Для определение признаки мегалобластического кроветворения.

• гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии).

• Эритройдный росток гипреплазирован, обнаруживаются мегалобласты, отличающиеся от нормальных эритробластов большими размерами и отставнием созревания цитоплазмы.

• Характерно наличие крупных гранулоцитарных предшественников.

• Отмечается гиперсегментация ядер нейтрофилов, гигантские мегакариоциты.

• В ряде сличаев, обнаруживаются клетки Гюзе – крупные ретикулярные клетки с признаками гемоглобулинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки.

Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами

4. У многих больных могут быть обнаружены признаки гемолиза, что определяется по повышению уровня непрямого билирубина сыворотки крови, повышению содержания желчных пигментов в моче и кале, но без ретикулоцитоза.

5. При исследования ЖКТ выявляется гистаминустойчивая ахлоргидрия.

6. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют верифицировать диагноз симптоматических дефицитов витамина В₁₂.

7. Для потверждения “фуникулярного миелоза” необходимо консультация невропатолога, в то же время отсутствие признаков поражения задних столбов спинного мозга не исключает В₁₂-дефицитную анемию.

*** Диагноз формулируется с учетом этиологии, стадии заболевания (обострение, ремиссия), тяжести течение процесса, выраженности отдельных симптомов, осложнения (наличие “фуникулярного миелоза”, гипоксемической комы и др.)

Течение и исходы

Лечение.

диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ

витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. При проведение лечение используют парентеральное введение цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин - более медленно (задерживается в организме окола 70-80%, тогда как цианкаболамин только 30%).

Принципы терапии:

1. насытить организм витамином

2. поддерживающая терапия

3. предупреждение возможного развития анемии

4. Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм (гамм). Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

(from pink book – Курс лечение цианкаболамином составляет 4недели по 50γ в сутки. При наличии признаков “фуникулярного миелоза” доза увеличивается до 1000γ в сутки.)

5. Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды.

6. Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то дают фенасал.

7. До постановки диагноз (периферическая кровь, стернальная пункция) нельзя вводить витамин В12, так как сразу отреагирует периферическая кровь и костный мозг и диагностика будет трудна.

8. Гемотрансфузии рекомендовано проводить только при тяжелой анемии, при развитии анемической комы – появлении признаков нарушения гемодинамики :

• Снижение АД

• Тахикардии

• Быстром нарастании сердечной недостаточности

• Головокружения

9. На фоне длительного лечения витамином В₁₂ за счет активизации синтеза гемоглобина может развиваться дефицит железа. В этом случае показано применение таблетированных форм препаратов железа по обычной схеме.

Критерии оценки эффективности терапии:

• Объективное улучшение в первые дни лечения.

• резкий ретикулоцитоз через 5-7 инъекций, если его нет то имеется ошибка диагностики

• прирост гемоглобина и числа эритроцитов с второй недели лечение.

• полное восстановление показателей крови (нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов) происходит через

1.5 - 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода

• Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах при использовании микробиологических методов. Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут.

Профилактика

Рекомендовано пожизненное введение витамина В₁₂ в дозе 500γ один раз в две недели или проведение курсового профилактического лечения один-два раза в год по 500γ ежедневно в течение 10-15дней.

Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться у беременных женщин, имеющих риск развития этого дефицита в дозе не более 5 мг в сутки.