Задача 59

Больная 62 лет предъявляет жалобы на боли в обоих коленных суставах, тупого характера, появляющиеся при ходьбе, к вечеру, при спуске по лестнице и иррадиирующие в голень. В покое боли отсутствуют.Время начала заболевания отчетливо указать не может, но отмечает, что около 9 лет назад появился "хруст" в правом коленном суставе, а через какое-то время - в левом. Примерно 4 года спустя стала отмечать неинтенсивные боли в коленных суставах, которые возникали во второй половине дня. По утрам появилась тугоподвижность в коленных суставах. 2 года назад интенсивность болей в суставах увеличилась, а в последнее время стали беспокоить боли при спуске и подъеме по лестнице, при долгом стоянии на ногах. Кроме того, при ходьбе иногда возникают внезапные, резкие, острые боли в одном из коленных суставов, не позволяющие больной передвигаться. После вынужденной остановки и нескольких движений в суставе боли внезапно исчезают, и больная может продолжать ходьбу.

Из анамнеза известно, что еще в школьном возрасте при медицинском осмотре выявили плоскостопие, но у ортопеда больная не лечилась. Работа больной была связана с физической нагрузкой и длительным стоянием на ногах: работала продавцом в овощном магазине.

Объективно. Состояние больной удовлетворительное. Больная повышенного питания - ожирение II ст. Кожные покровы чистые.Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.Данные объективного исследования в пределах возрастной нормы, патологических изменений не выявлено.

Коленные суставы несколько деформированы. Определяется небольшая припухлость в области правого и левого коленных суставов с незначительной болезненностью и умеренным повышением кожной температуры над указанными суставами, гиперемия кожи отсутствует. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Сгибание в коленных суставах ограничено. Выявляется гипотрофия регионарных мышц, в том числе и бедра.

Изменений со стороны других суставов не определяется.

Клинический анализ крови: Лейкоциты 6-10 /л. Эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты -27%, моноциты - 5%. СОЭ 12 мм / час.

На рентгенограмме коленных суставов в прямой и боковой проекциях выявляется, сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей, в основном с внутренней стороны бедренной и большеберцовой костей, в области задней части мыщелка бедра.

Задача 60

Больная Е., 38 лет, медицинская сестра, с наследственностью отягощенной по бронхиальной астме.В детстве страдала непереносимостью коровьего молока, которая проявлялась болями в животе, диареей, крапивницей, приступообразным кашлем. С 6-летнего возраста молоко не употребляет. Через 3 года после работы в противотуберкулезном санатории, где ежедневно делала инъекции стрептомицина больным, стала отмечать появление зудящей сыпи на коже кистей рук и лица, отек и зуд век. Больная обратилась к дерматологу, который поставил диагноз аллергического дерматита, назначил супрастин в таблетках, смазывание кожи в местах поражения гормональной (мометазоновой) мазью и рекомендовал прекратить работу с антибиотиками. Во время отпуска все кожные высыпания у больной исчезли, а на работе появлялись снова. Через 1,5 года после возникновения аллергического дерматита больная ушла с работы по семейным обстоятельствам и до момента настоящего ухудшения состояния в течение 5 лет считала себя совершенно здоровой. Данные аллергологического обследования, проведенного 3 года назад: скарификационные тесты с различными неинфекционными аллергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными) отрицательные. Скарификационный тест со 100 ЕД стрептомицина в 1 мл физиологического раствора резко положителен (+++), через 5 минут со 100 ЕД пенициллина в 1 мл физиологического раствора ? отрицательный, с 0,25% раствором новокаина? отрицательный.

В течение последних 10 дней, со слов родственников, больная жаловалась на сильные головные боли, затруднение носового дыхания и обильные выделения из носа гнойного характера, больше справа. Была консультирована оториноларингологом, который поставил диагноз острого гнойного гайморита и назначил больной внутримышечные инъекции стрептомицина по 500 000 ЕД 2 раза в день. Через 5 минут после первой же инъекции стрептомицина у больной внезапно развилось состояние внутреннего дискомфорта, слабость, ощущение покалывания, зуда кожи, глаз, носа, ?все тело словно обожгло крапивой?. жаловалась, что ?все горит, кружится голова, шумит в ушах, сдавило грудную клетку, не хватает воздуха?. Затем появились схваткообразные боли в животе позывы на рвоту, сердцебиение.

Объективно: возбуждена, двигательное беспокойство, невнятно и путано отвечает на вопросы. Ответы прерываются резким сухим приступообразным кашлем. Через 2 минуты контакт прекратился, больная потеряла сознание. ?Пылающая гиперемия? лица сменилась выраженной бледностью. Холодный липкий пот. Мраморность кожных покровов. Отек век. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Ригидность и подергивание отдельных мышц, затем клонические судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Пульс ? 120 ударов в минуту, нитевидный. АД = 40/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких перкуторно ? коробочный звук, при аускультации ? вначале, на фоне жесткого дыхания с резко удлиненным выдохом, определялись крупнопузырчатые хрипы, затем дыхательные шумы исчезли. Язык влажный, у корня обложен беловатым налетом, язычок отечен. Живот напряжен, симптом раздражения брюшины положительный.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 16 х 109: эозинофилы -1%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 23%, моноциты - 10%, СОЭ-15 мм/час.

Диагноз: Анафилактический шок в ответ на введение стрептомицина, генерализованная форма, средней-тяжелой степени тяжести.

Оказание помощи: 1. Уложить на пол, поднять ноги.

2. Лед на место инъекции, обколоть раствором адреналина.

3. Доступ к вене, инфузионная терапия.

4. 0,1 % р-р адреналина 0,5в/м, а также в/в через 15 мин

5. В/венно преднизолон 90-120 мг.

6. В/венно тавегил или супрастин 2% 2,0

7. Кислород

8. При стабилизации гемодинамики эуфиллин в/в капельно.