65

1. Хроническая надпочечниковая недостаточность,

2. Сахарный диабет 1 типа, гломерулосклероз, хроническая почечная недостаточность.

3. Мерцательная аритмия, передозировка глнкозидами.

4. Синдром Иценко-Кушинга.

5. Сахарный диабет П типа.

6. Гииотиреоз.

7. Тиреотоксикоз,болезнь Грейвса.

8. Миеломная болезнь.

9. Острый лифобластный лейкоз.

10. Хронический миелолейкоз.

11. Агранулоцитоз.

12. Хронический лимфолейкоз.

13. В12-дефицитная анемия.

14. Гемолитнчеекая анемия.

15. Гипохромная анемия.

16. Синдром слабости синусового узла.

17. Митральный стеноз.

18. Митральный стеноз, мерцательная аритмия, трикуспидальная недостаточность.

19. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии

20. Желудочковая тахикардия.

21. Инфаркт миокарда.

22. Полная АВ блокада.

23. Инфекционный эндокардит. Аортальный порок (недостаточность >стеноза).

24. Инфекционный миокардит, перикардит.

25. Аортальный стеноз.

26. ГКМП.

27. Выпотной (эксеудативный) перикардит.

28. Гипертоническая болезнь.

29. Стенокардия(вариант нестабильной).

30. ОКС (без подъема сегмента ST).

31. Острый инфаркт миокарда.

32. Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность.

33. Дефект межпредсердной перегородки.

34. Острая надпочечниковая недостаточность.

35. Гнпогликемическая кома.

36. Спонтанный пневмоторакс.

37. Сахарный диабет 1 типа, кетоацидоз.

38. В небольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8,S9,SIO),

экссудативный плеврит.

39. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит; вторичные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, эмфизема легких. ДН Ш ст., хроническое легочное сердце декомпенсированное.

40. Саркоидоз органов дыхания.

41. ТЭЛА,

42. Идиопатичсский фиброзирующий альвеолнт.

43. Внебольничная пневмония атипичная.

44. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, ДНШ ст.,

хроническое легочное сердце, декомпенсированное.

45. Бронхиальная астма смешанного генеза: неаллергическая, гормонозависимая, аспириновая (полная астматическая триада), аллергическая (бытовая, пыльцевая сенсибилизация), тяжелое течения, обострение. Стероидная язва 12-перстной кишки, вторичная (стероидная) артериальная гипертеизия.

46. Бронхиальная астма. Аллергическая (атопическая).

47. Жслудочно-кишечное кровотечение,

48. Синдром раздраженной кишки с преобладанием диарреи.

49. Хронический гепатит, цирроз печени.

50. Хронический панкреатит, ЖКБ.

51. Синдром раздраженной кишки. Гипертоническая болезнь 1 ст.

52. ГЭРБ в сочетании с антральным гастритом (В или С). Экстрасистолия,

возможно

пролапс.

53. Неспецифический язвенный колит.

54. СКВ. активность П-Ш степени.

55. Узелковый периартериит.

56. Ревматондный артрит, суставно-висцсральная форма, серо(-),

медленнопрогрессирующий, активность П_Ш ст.,функциональная недостаточность суставов 1 ст.

57. Системная склеродермия, хроническое течение, активность П ст.

58. Синдром Рейтера. Уретрит хламидийной этиологии, конъюнктивит, артрит.

59. Остеоартроз (бедренно-большеберцовый артроз) правою и левого коленных

суставов, Ш стадия. Вторичный

реактивный синовит.

60. Анафилактический шок.

61. Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

62. Острый гломерулонефрит.

63. Хронический гломерулонефрит. ХПН Ш ст.

64. Хронический гломерулонефрит с вторичиой артериальной гипертензией.

65. Хронический пиелонефрит в стадии обострения,

66. Хронический гломерулонефрит, иефротический синдром.

Задача 1

Больная 32 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение трудоспособности, потемнение кожи, плохой аппетит, тошноту, периодически жидкий стул, головокружение, особенно при перемене положения тела и натощак.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 3-4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Особенное ухудшение самочувствия в течение последнего года. За 3 года болезни потеряла в весе 15 кг. Многократно обращалась к врачам, лечилась у невропатолога по поводу астено-невротического синдрома, без эффекта.

Больная была госпитализирована в хирургическую клинику для обследования с подозрением на рак желудка. Тщательное обследование не подтвердило предположение о новообразовании. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастала слабость.

Объективно: состояние тяжелое, резчайшая общая и мышечная слабость, не может сидеть, ходить. Пониженного питания, рост 158 см, вес 48 кг. Кожа темная, цвета загара, особенно лица, шеи, рук (открытых частей тела), сосков, кожных складок. Пигментация слизистой щек против коренных зубов. АД 80/40 мм рт. ст., пульс ритмичный 60 уд/мин, слабого наполнения. Границы сердца в норме, тоны сердца чистые. Дыхание в легких ослаблено. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: Эр 2,7*1012, Нв 52 ед., ЦП 1,3, Лейкоциты 3,3*109, СОЭ 25, Б 0, Э 6, П 2, С 42, Л 48, М 2, макроцитоз.

ЭКГ - умеренно выраженные диффузные изменения миокарда, признаки гиперкалиемии.

Диагноз: Хроническая надпочечниковая недотаточность.

Патогномонична тетрада: слабость, снижение массы тела, аппетита и гипотония.

Характерный симптом: пигментация слизистых.

План обследования: 1. Биохимический анализ крови (глюкоза, калий, натрий).

2. Специальное обследование уровень кортизола плазмы ниже 3 мкг/дл (0,08 мкмоль/л), альдостерона ниже 7,6 нг/дл (212 пмоль/л), концентрация АКТГ всегда повышена в 10 раз. Величина экскреции 17 HOCS менее 3 мг/сут. Быстрый АКТГ-стимулирующий тест с 25 Ед козинтропина или тетракозакрина, через 30 или 60 мин смотрят уровень кортизола в крови.

Лечение : 1. Заместительная терапия: гидрокортизона ацетат 30-37 мг/сут (20-25 мг утром и в 16.00 10-12 мг ) флюдрокортизон 0,05-1 мг утром.

При стрессовых ситуациях повышение дозы до 100 мг / сут.

При хирургических вмешательствах: за день операции в 19.00 50 мг гидрокортизона в/м.

в день операции 100 мг в/в , во время 10 мг/час, 1 день 10-7,5 мг/час, 2 день 5-7,5 мг/час, 3 день 50 мг в/м 2 раза, 4 день 50 мг утром вечером 20 в рот, 5 день 40 утром и 20 днем, 6й день 20 и 20, с 7 дня-обычная доза.

Задача 2

Больная 28 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии: с трудом отвечает на вопросы, беспокоит слабость, одышка, не может лежать. Плохой аппетит, тошнота, отеки, кожный зуд.

Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом с 11-летнего возраста. Диабет манифестировал кетоацидозом. С тех пор (17 лет) инсулинотерапия. К своей болезни относилась несерьезно, нарушала диету, уровень глюкозы на протяжении всех лет (со слов матери) практически всегда был выше 8-9 ммоль/л (до 16-17 ммоль/л). К врачу обращалась редко. Пять лет назад выявлена артериальная гипертензия. АД в пределах 200/105, 180/110, 170/100 мм рт. ст. Гипотензивные препараты, в частности ингибиторы конвертирующего энзима, принимала нерегулярно. При исследовании мочи в течение последних 6 лет постоянно протеинурия. Количество белка в последний год 7-10 гр/сут. Примерно с этого времени появились отеки, которые резко увеличились к моменту госпитализации, ухудшилось зрение.

Наследственность: в семье и среди кровных родственников больных диабетом нет.

В настоящее время получает 2 инъекции промежуточного инсулина - протофан 10 ед. в 8 часов утра и 16 ед. в 20 часов вечера.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное сидячее положение. Цианоз губ, кончиков пальцев. Кожа сухая, со следами расчесов. На коже всего тела папулезные высыпания с некрозом в центре. Отеки стоп, голеней, бедер, поясницы, кистей.

Пульс ритмичный, 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 180/100 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости значительно расширены влево (до передней аксиллярной линии) и вправо (до 1. medioclavicularis). При аускультации сердца -трехтактный ритм, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца и грубый шум трения перикарда. Число дыханий 30 мин. При перкуссии легких укорочен тон в нижних отделах, особенно справа. Дыхание

везикулярное, в нижних отделах, больше справа -влажные хрипы.

Живот вздут, при перкуссии живота на боку и стоя - четкое притупление перкуторного звука. Печень выступает на 6 см из-под края реберной дуги, край острый.

Лабораторные данные:

- уровень глюкозы в крови 7,0 ммоль/л (через час после еды);

- проба Реберга: клубочковая фильтрация - 7 мл/мин;

- ЭКГ: гипертрофия левого желудочка;