Задача 3

К пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нарастание одышки.

Ухудшение в течение последних трех дней. Из анамнеза известно: много лет страдает болями за грудиной при физической нагрузке (ходьба по плоскости в медленном темпе, подъем на 1 пролет лестницы). Последние 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. Продолжительное время получала терапию нитратами, препаратами калия, сердечными гликозидами, мочегонными. 3 дня назад при контрольной явке в поликлинику снята ЭКГ(рис. А). Даны рекомендации продолжить лечение. Через 3 дня самочувствие больной ухудшилось, появилась вышеописанные жалобы.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Одышка при незначительной физической нагрузке (больная разделась). ЧДД - 22 в минуту. Тоны сердца приглушены I > II. шумов не слышно. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево: в III межреберье - l.parastemalis + 1.5 см.. в V межреберье - 1. mediaclavicularis. Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС 63/42 удара в минуту аритмичный. Дыхание везикулярное. В нижних отделах справа небольшое количество мелкопузырчатых незвучных влажных хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень на1.5 см выступает из под края реберной дуги по 1. mediaclavicularis dextra. Пастозность стоп. Повторно снята ЭКГ (рис. Б.)

Ниже представлены фрагменты ЭКГ (А и Б):

Сердечные гликозиды при передозировке увеличивают возбудимость, угнетают проводимость, изменение автоматизма.

При дигиталисной интоксикации:

1. Желудочковая экстрасистолия. Наиболее типичны желудочковая бигеминия с политопными и полиморфными комплексами, групповые экстасистолы.

2. Все АВ блокады.

3. Предсердная и желудочковая тахикардия.

4. Блокады ног пучка Гиса.

Лечение:1. Госпитализация.

2. Отмена препарата.

3. Препараты калия.

4. Дифенин 0,117 по ½-1 таб 3 раза в день

Задача 4

Больная 30 лет. Поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую мышечную слабость, постоянное ощущение жажды, полиурию, головные боли, боли в пояснице, изменение внешнего вида - перераспределение жира, появление более темной окраски кожи, год назад прекратились месячные.

Из анамнеза известно, что около трех лет назад при случайном измерении артериальное давление оказалось повышенным - 180/120 мм.рт.ст. По этому поводу больная обратилась к врачу. Проведены исследования, которые выявили повышение уровня глюкозы крови натощак - 7,5 ммоль/л; при УЗИ - наличие камней в почках, в анализах мочи -массивная лейкоцитурия. Определялось неравномерное распределение жира - больше в области верхней половины туловища, живота, на лице, шее, и уменьшение не руках, ногах, в области ягодиц. Был поставлен диагноз сахарный диабет тип II, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия. Назначена диетотерапия -по поводу сахарного диабета, уросептики и энап в качестве гипотензивного препарата. В дальнейшем при каждом измерении АД оно оказывалось в пределах 180/110 - 190/130 мм.рт.ст. В последующие годы перераспределение жира нарастало, лицо стало круглым, "лунообразным", появилась явная плетора лица.Год назад прекратились месячные.

Объективно: имеется умеренное ожирение туловищного типа, индекс массы тела 31 кг/м2, избыток жира на верхней половине туловища, на лице, животе, в области седьмого шейного позвонка, плеторичное лицо. На конечностях и ягодицах жира мало, гипотрофия мышц конечностей. Кожа тонкая, "пергаметная", пигментированная. Отмечается "мраморность" кожи, многочисленные геморрагии на нижних конечностях. На боковых поверхностях живота и внутренних поверхностях плеч - сине-багровые стрии. Умеренный гипертрихоз. АД 190/130 мм.рт.ст.

В анализах крови выявлено повышение уровня глюкозы крови до 12,2 ммоль/л.

Клинический анализ крови: эритроцитоз, снижено количество лимфоцитов (13%).

Нарушен ритм секреции кортизола, уровень его в плазме крови одинаково высокий утром и вечером.

При проведении ночного теста с 1 мг дексаметазона подавления секреции кортизола не произошло.

Свободный кортизол в моче значительно выше нормы.

Содержание 17 HOCS в суточной моче 21 мг/24 часа, при малой пробе Лиддла (2мг

дексаметазона в течение двух дней) - количество 17 HOCS - 20 мг/24 часа.

Диагноз: Синдром Иценко-Кушинга.

План обследования: по клиническим данным можно предположить наличие

эутопического АКТГ-зависимого синдрома, вероятно связанного с макроаденомой гипофиза, т.к. имеются признаки гиперандрогении умеренно выраженной и гиперпигментации, связанной с повышением АКТГ. Нельзя исключить карциному надпочечника, но не характерно увеличение массы тела. в клиническом анализе крови характерно наличие эритроцитоза и уменьшение числа лимфоцитов.

1. Необходимо определение уровня АКТГ в крови.

2. Необходимо выполнение КТ или МРТ гипофиза и надпочечников.

3. При подтверждении диагноза нейрохирургическое удаление аденомы гипофиза с предварительной подготовкой к операции метирапоном, к-рый блокирует синтез коритозола 2-4,2 г в сутки, при неоперабельности двусторонняя адреналэктомия. В день операции вводят 100 мг гидрокортизона 4 раза , затем с каждым днем снижают уровень в 2 раза.