Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.
Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечным размером (linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.
Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к.лобку, задняя - к крестцу.
Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.
Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameter biacromialis равный 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.
Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.
При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.
Рождение плода до пупка.
Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.
Рождение ручек.
Рождение головки.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании имеет те же закономерности, что и при головном. В начале родов ягодицы плода устанавливаются своим поперечником (lin intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз. После сглаживания шейки и раскрытия зева ягодицы вставляются и в полости таза продвигаются в косом размере: при переднем виде первой позиции — в левом косом размере, при заднем виде первой позиции — в правом косом. В косом размере ягодицы продвигаются вдоль всей полости таза. Проводной точкой является верхушка копчика. Проводной линией является межвертельная линия. Внутренний поворот совершается в полости таза. Ягодицы из косого размера переходят в прямой размер, причем задний вид часто переходит в передний. В выходе таза ягодицы устанавливаются в прямом размере, причем передняя ягодица начинает врезываться первой; на ней образуется родовая опухоль. Передняя подвздошная кость таза плода упирается в лонную дугу, образуется первая точка фиксации. При значительном боковом сгибании поясничной области позвоночника врезывается и прорезывается задняя ягодица. После рождения задней ягодицы окончательно прорезывается передняя, позвоночник распрямляется, и при сильных потугах рождается весь тазовый конец плода. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход таза плечевого пояса. Плечики плода своим биакромиальным размером проходят плоскость входа через косой (одноименный с пройденными ягодицами) поперечный размер таза. Дальнейшее продвижение плечиков плода вызывает его рождение до уровня пупка. При переходе из широкой части в узкую плоскость малого таза начинается ротация плечиков, оканчивающаяся на тазовом дне, в связи с чем спинка плода поворачивается к соответствующему бедру матери. Верхняя треть плечика плода фиксируется под симфизом матери (вторая точка фиксации), и происходит боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. Благодаря этому сгибанию первыми рождаются нижний угол передней лопатки и заднее плечико, а после этого переднее плечико. Головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или косой размер плоскости входа в малый таз (противоположный тому, в который вставлялись ягодицы и плечики плода). В плоскости входа в малый таз происходит сгибание головки плода. При переходе из широкой в узкую плоскость малого таза начинается внутренний поворот головки, оканчивающийся на тазовом дне. При этом повороте головка переходит из поперечного или косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Подзатылочная ямка плода подходит и фиксируется под нижним краем симфиза (третья точка фиксации). При постепенном максимальном сгибании черепа (до малого косого размера) сначала рождается подбородок, затем личико, лоб и темя головки плода. Головка прорезывается малым косым размером. Головка ребенка после рождения имеет округлую форму. При ножных предлежаниях биомеханизм родов отличается от описанного выше тем, что первыми через плоскость входа в малый таз вставляются, а затем через половую щель прорезываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях размещается на ягодицах. При первой позиции — на левой ягодице, а при второй — на правой и переходит на наружные половые органы. При ножных предлежаниях родовая опухоль размещается на стопах. Течение беременности при тазовых предлежаниях плода. Во время беременности с тазовым предлежанием плода наблюдаются такие осложнения, как предлежание плаценты, многоводие, неустойчивое положение плода, поздний выкидыш или преждевременные роды, преждевременное отхождение вод. В одних случаях эти осложнения являются причиной тазового предлежания (например, многоводие), в других — следствием, например преждевременное отхождение вод. В остальном течение беременности точно такое же, что и при головном предлежании. При диагностике тазового предлежания необходимо выяснить причину его возникновения и постараться при возможности провести коррекцию. Течение родов при тазовом предлежании. При тазовых предлежаниях нередко встречаются преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхождение вод в связи с отсутствием их деления на передние и задние. Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери, поэтому возникает слабость родовой деятельности. При ножных предлежаниях часто происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а потом и гибель плода. При попытке преждевременно извлечь задержавшуюся головку возникает спастическое сокращение мышц шейки, что может привести к травме нижнего сегмента матки и травме плода. Длительный безводный период, а также использование операций приводят к инфицированию родовых путей, к развитию в послеродовом периоде воспалительных заболеваний половых органов, нарушению инволюции матки, септических состояний. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании. Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику в период с 32 недель до 36 недель беременности. Если тазовое предлежание сохраняется, то за 2 недели до родов беременную направляют в стационар. В дородовом отделении после обследования беременной составляют план родоразрешения: плановую операцию кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В настоящее время расширены показания для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Для предупреждения раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно диагностировать слабость родовой деятельности и ее лечить. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути. Поэтому перед родами в тазовом предлежании необходимо особенно тщательно оценить готовность родовых путей, состояние плода, общую готовность к родам, возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Выделив факторы риска, врач составляет план родоразрешения. Назначаются средства для лучшей подготовки родовых путей и для профилактики гипоксии плода, создается гормонально-витаминно-кальциевый фон. Пособие по Цовьянову I. Во II периоде родов при чисто ягодичном предлежании оказывают пособие по Цовьянову. Цель: сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Врач-акушер располагает руки так, чтобы большие пальцы охватывали бедра плода и прижимали их к туловищу. Остальные пальцы врача-акушера располагают а крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигают в направлении к задней спайке. Когда туловище ребенка роится до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения, туловище ребенка направляют вверх, и тогда ад промежностью появляется задняя ручка. Для дальнейшего выведения головки акушер направляет ягодицы на себя и верху. После этого головка рождается самостоятельно. Ведение родов при ножных предлежаниях по пособию Цовьянова II способствует тому, что ножки плода сдерживаются во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное. Это пособие препятствует выпадению пуповины и ножек до полного открытия. Для этого пособия на промежность накладывают пеленку. Как только ножки плода рождаются во влагалище, врач-акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Обе ножки вместе с ягодицами сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейки матки. Противодействие следует прекратить тогда, когда имеется выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, подъем контракционного пальца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10—12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. Плод, не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвигается родовыми путями и сразу рождается. Этот способ может быть использован и при смешанных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову II при чисто ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. Классическое ручное пособие для освобождения ручек и головки плода. Это пособие проводится с целью рождения плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи врача-акушера, согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке матери. Указательный и средний пальцы акушер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки плода, продвигает их по плечику до локтевого сгиба и надавливает на него, выводит ручку «омывательными или умывающими движениями», скользя ею по личику и грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180°, так что передняя ручка плода становится задней. При повороте затылок плода должен пройти под симфизом. Затем выводится вторая ручка плода. Следующий этап пособия - выведение головки плода способом Морисо-Левре-Лашапелль. Во влагалище вводится кисть руки акушера. Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Средним пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении, указательный и безымянный пальцы упираются в верхнюю челюсть. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Производят тракции наружной рукой сначала вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобиком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, носик, лобик (лицо) и, наконец, теменные бугры. В родах при тазовом предлежании через естественные родовые пути обязательно проводится перинеотомия. При рождении ребенка в заднем виде вероятно застревание подбородка у верхнего края лона, поэтому роды должны быть в переднем виде. Ведение послеродового периода, уход за родильницей и новорожденным - как после обычных родов. В прежние времена при ножном предлежании в целях профилактики выпадения ножек и пуповины применялся кольпейринтер - резиновый баллон, который заполняли 300 мл стерильного раствора. Правой рукой производилось влагалищное исследование, левой рукой вводился во влагалище при помощи корнцанга стерильный кольпейринтер, который через трубочку заполнялся жидкостью. На трубочку накладывался зажим. Кольпейринтер способствовал переходу ножного предлежания в смешанное, препятствовал рождению ножек до полного открытия. Извлечение плода за тазовый конец. Показаниями для производства операции извлечения плода за тазовый конец являются: 1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины). 2. Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т. д.). 3. Внезапная гипоксия плода. 4. Извлечение плода за тазовый конец выполняется после операции классического поворота плода на ножку. Условиями для извлечения плода за тазовый конец являются: • полное раскрытие маточного зева; • соответствие размеров плода (головки) и таза матери; • отсутствие плодного пузыря. В некоторых случаях возможно производство данной операции при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы. • Гидроцефалия является противопоказанием для извлечения последующей головки. В этом случае, во избежание тяжелых повреждений родовых путей матери, показана своевременная перфорация головки. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки. Техника операции включает четыре этапа. Первый этап — врач-акушер захватывает предлежащую ножку плода всей рукой за голень, причем большой палец располагается вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывают ножку спереди. Тракцию производят вниз. По мере появления бедра из половой щели его захватывают таким же образом второй рукой, руки передвигая все время поближе к половой щели. Из-под лона рождается паховый сгиб и переденеверхняя ость подвздошной кости, а подвздошная кость подходит под симфиз, образуя точку фиксации для прорезывающейся задней ягодицы плода. Переднее бедро поднимают круто кверху и в сторону; над промежностью рождается задняя ягодица. Заднюю ножку извлекать не следует, так как она помогает расширять половые пути; через небольшой промежуток времени она родится сама. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальные охватывают бедра и тазовые кости. Нельзя захватывать область живота, так как при этом легко травмируются внутренние органы. Следующими тракциями вниз и на себя извлекают туловище до пупочного кольца. Второй этап — извлечение плода от пупка до нижнего угла передней лопатки. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому все последующие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут. Туловище рождается в косом размере, спинкой кверху. Третий этап — освобождение ручек. Как только из-под лона появится передняя лопатка, приступают к извлечению ручек. Четвертый этап — освобождение последующей головки. Выведение головки производят как при классическом ручном пособии при тазовых предлежаниях. При полном ножном предлежании извлечение начинают с захватывания ножек одноименными руками. Руки врача-акушера постепенно перемещаются на бедра и на таз плода. Туловище, руки и головку извлекают так же, как это было описано. Извлечение за ягодицы производят тогда, когда низведение ножки уже невозможно. Техника извлечения. Указательный палец руки (лучше одноименный с позицией плода) вводят со стороны спинки в передний паховый сгиб. Тракцию ведут вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить извлечение. После нескольких тракции ягодицы рождаются, и ножки выпадают самостоятельно. Туловище и головку извлекают описанным выше способом. Операция извлечения плода за тазовый конец травматична для плода и матери. У матери при этой операции возникают такие повреждения: разрыв шейки матки, промежности, иногда повреждение сочленений малого таза. У плода могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и головки. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломом костей черепа, кровоизлиянием в мозг. В настоящее время эта операция крайне ограничена из-за осложнений у плода и матери. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании, включая все акушерские пособия, — это врачебная обязанность. Однако акушерка должна даже в отсутствие врача диагностировать тазовое предлежание и уметь оказать помощь, знать правила ведения беременности, родов, понимать опасность осложнений.