- •Механизмы мочеобразования
- •Карбангидразный механизм.
- •В собирательных трубочках
- •Нейрогуморальная регуляция мочеобразования
- •Тиазиды:
- •Петлевые:
- •Не антагонисты альдостерона
- •Ингибиторы карбангидразы
- •В силу указанных причин
- •Фармакологические эффекты ингибиторов карбангидразы
- •Побочные эффекты ингибиторов карбангидразы
- •Применение
- •Диуретики, тормозящие реабсорбцию в петле Генле а) Осмотические диуретики
- •Осмотических диуретиков
- •Применение осмотических диуретиков
- •Противопоказания
- •Б) Петлевые диуретики
- •Побочные эффекты петлевых диуретиков
- •Диуретики, ↓ реабсорбцию в
- •Дистальных извитых канальцах
- •Тиазиды
- •Механизм действия
- •Фармакологические эффекты спиронолактона
- •Фармакокинетика спиронолактона
- •Побочные эффекты
- •Применение спиронолактона
- •Показания
Лекция №
ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
План лекции
1. Механизмы мочеобразования;
2. Классификация мочегонных средств;
3. Фармакология осмотических диуретиков;
4. Фармакология петлевых диуретиков;
5. Фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков;
6. Фармакология калийсберегающих диуретиков.
Мочегонные средства (диуретики) –
лекарственные препараты, специфически действующие на почки и ускоряющие
выведение из организма воды и солей, преимущественно, натрия.
Изменения объема жидкостей организма и нарушения их электролитного состава зачастую являются серьезными клиническими проблемами и порой приобретают жизнеопасный характер (например, отек мозга, легких).
Мочегонные средства (диуретики) –
лекарственные препараты, специфически действующие на почки и ускоряющие
выведение из организма воды и солей, преимущественно, натрия.
Диуретики применяют для лечения отеков, артериальной гипертензии, для ускорения выведения ядов из организма. Повышение диуреза мочегонными средствами связано с их прямым влиянием на мочеобразование.
Механизмы мочеобразования
В почках содержится около 1 млн. нефронов, в которых осуществляется образование мочи путем фильтрации, реабсорбции и секреции. Нефрон состоит из сосудистого клубочка, капсулы и канальциевого аппарата. В последнем выделяют проксимальный извитой каналец, петлю Генле, состоящую из нисходящего и восходящего сегмента, дистальный извитой каналец и собирательную трубочку.
Первичная моча образуется путем фильтрации плазмы крови. Через поры мембраны капилляров сосудистого клубочка и его капсулы не фильтруются крупные белки, вещества, связанные с ними, и липиды. Фильтрационное давление представляет собой разность гидростатического давления крови в капиллярах клубочков и онкотического давления недиффундированной части плазмы и давления в капсуле (70 - (30+20)=20 мм рт. ст.). Колебания АД не влияют на величину фильтрационного давления. За сутки у человека образуется 170-180 л первичной мочи.
Процессы реабсорбции и секреции осуществляются в канальцевом аппарате почек. Эпителий канальцев обладает полярностью: апикальная мембрана (обращена в просвет канальца к первичной моче) заряжена отрицательно, а базальная (обращена в сторону интерстиция) - положительно. Полярность возникает из-за различного электролитного состава интерстиция и просвета канальца. Известно, что содержание а+ в интерстиции больше, чем в просвете, а в последнем, в свою очередь, больше, чем в клетках эпителия канальцев. Указанный градиент концентраций а играет важную роль в процессе реабсорбции. Так, а+ из просвета канальца пассивно диффундирует в клетку эпителия, откуда активно перекачивается в интерстиций с помощью натрий-калиевого насоса (3а+ против электрохимического градиента выводятся в интерстициальную жидкость в обмен на возвращение в клетку 2К+).
В проксимальных извитых канальцах на апикальной мембране работают механизмы, облегчающие поступление а+ из просвета в клетки эпителия.
Карбангидразный механизм.
С помощью а+, Н+- обменника а+ из просвета проксимального канальца через апикальную мембрану пассивно поступает в клетку, в обмен на ион Н+ (антипорт - облегченная диффузия ионов с одинаковым зарядом в противоположных направлениях с помощью общего белка - переносчика)
а+, К+ - АТФаза выкачивает реабсорбированный а+ из клетки в интерстиций и возвращает ион К+.
Ион Н+, попавший в просвет канальца, взаимодействует с бикарбонатом с образованием угольной кислоты, которая распадается на СО2 и Н2О, легко проникающие через апикальную мембрану в клетку, где они с помощью карбангидразы вновь преобразуются в угольную кислоту.
Угольная кислота диссоциирует на ион Н+ и НСО3-, ион Н+ вновь обменивается на а+ через апикальную мембрану в интерстиций с помощью специфического транспортера, и пополняет щелочные резервы крови. Анион НСО3- и катион Na+ с помощью системы симпорта поступает в интерстиций. Симпорт - облегченная диффузия ионов с противоположными зарядами в одном наравлении общим белком - переносчиком.
Наряду с карбангидразными механизмами образования ионов Н+ существует еще сукцинатдегидрогеназный путь: при участии сукцинатдегидрогеназы янтарная кислота превращается в фумаровую с выделением водородных ионов, которые затем обмениваются на а+ при его реабсорбции.
Реабсорбция воды в проксимальном канальце осуществляется пассивно, она прямо пропорциональна реабсорбции соли в указанном отделе. В целом в проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 65% первичной мочи. Оставшийся фильтрат становится изоосмотичным плазме и интерстициальной жидкости.
Из просвета тонкой части петли Генле пассивно всасывается вода. Реабсорбции солей здесь не происходит, → фильтрат становится гиперосмотическим.
Толстый сегмент восходящего колена петли Генле плохо проницаем для воды, однако в этом участке активно реабсорбируется аСl: +, К+, 2Cl переносятся из просвета канальца через апикальную мембрану. а+, К+ - АТФаза через базальную мембрану выводит а+ в интерстиций и возвращает в клетку К+. К+ в избытке накапливается в клетке→ обратная диффузия К+ в просвет канальца→формирование в просвете положительного электрического потенциала, который создает движущуюся силу для реабсорбции Mg2+ и Са2+ из просвета по межклеточным путям в интерстиций. По мере продвижения по толстому сегменту восходящего колена петли Генле внутриканальцевая жидкость становится гипоосмотичной.
Всего в петле нефрона реабсорбируется 25% первичной мочи.
Дистальный извитой каналец плохо проницаем для воды. Здесь реабсорбируются ионы а+ и Cl+, которые сочетанно поступают из просвета через апикальную мембрану в клетки эпителия (симпорт)→ а+, К+, АТФ-аза переносит а из клетки через базальную мембрану в интерстиций, а К+ - из интерстиция в клетку.
В конечном участке дистальных канальцев секретируются в фильтрат ионы К+ (пассивно) и Н+ (активно), что, как и реабсорбция а+, регулируется альдостероном (он стимулирует реабсорбцию а→ ↑секреции К+ и Н+ ).
Эпителием дистальных канальцев реабсорбируются из просвета Са2+, затем он а+,Са2+ обменником выводится из клетки через базальную мембрану в интерстиций. Транспорт Са2+ регулируется паратиреоидином. В дистальных канальцах моча сохраняет гипоосмотичность, которая возникла в толстом отделе петли Генле.