Клиника

Наиболее часто симптомы обостряются во время или сразу после менструации:

• общее недомогание, слабость,

• боль в нижней части живота, с иррадиацией в поясницу, боль в области придатков,

• лихорадка до38,2 и выше, озноб,

• выраженная тахикардия, (несоответствие пульса температуре тела),

• тошнота, рвота, понос,

• дизурия и уретрит,

• зловонные выделения из влагалища,

• усиление боли при влагалищном исследовании,

• опухолевидные образования в области придатков матки,

• увеличение лейкоцитоза со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

• эктопическая беременность,

• разрыв кисты яичника,

• аппендицит,

• эндометриоз,

• воспалительные заболевания кишечника,

• некроз фибромиомы,

• спонтанный аборт,

• дивертикулит.

Диагностика

1. Окраска мазка шеечной слизи по Граму. При хроническом или торпидном течении заболевания приходится прибегать к провокации (химическая, биологическая, физиологическая, физиотерапевтическая, продукты питания, комбинированная) с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 часа.

2. Забор материала для посева на флору после комбинированной провокации.

3. Получение гнойной жидкости из брюшной полости путём кульдоцентеза для посева на флору и чувствительность к антибиотикам.

4. Лапароскопия – основной метод диагностики при неясной клинической картине.

5. УЗИ –помогает в диагностике объёмных образование придатков, нормальной и эктопической беременности, особенно если резкая боль мешает проведению бимануального исследования органов малого таза. По данным УЗИ можно судить о динамике заболевания и об эффективности проводимой терапии.

6. Определение уровня ХГТ, поскольку у 3-4% пациенток, поступивших с диагнозом ВЗОТ, выявляют эктопическую беременность.

7. Исследование крови на лейкоцитоз, лейкоцитарную формулу и СОЭ.

Лечение

Госпитализация при ВЗОТ необходима в тех случаях когда:

• диагноз неясен,

• необходимо исключить острую хирургическую патологию, например, аппендицит или эктопическую беременность,

• подозрение на абсцесс органов малого таза,

• тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита),

• беременность,

• неэффективно амбулаторное лечение в течение 48-72 часов.

Схема амбулаторного лечения при лёгком течении ВЗОТ:

• внутримышечные иньекции пенициллина G (4,8 млн ЕД двукратно) или ампициллина (суточная доза 3,5 г) с приёмом пробенецида (1 г) per os,

• затем ампициллин (500 мг четыре раза в сутки в течение 7 суток).

Схема лечения в стационаре при остром ВЗОТ.

1. Постельный режим.

2. Антибиотикотерапия.

• Рекомендуют несколько комбинированных схем лечения антибиотиками для борьбы с тремя основными возбудителями (гонококк, хламидии и анаэробы) :

а) доксициклин (100 мг в/в 2 раза в сутки) и цефокситин (2 мг/кг в/в 4 раза

в сутки);

б) клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в сутки) и гентамицин (2 мг/кг в/в)

затем показана поддерживающая терапия гентамицином (80 мг в/в 3

раза в сутки), противопоказание – нарушение функции почек;

в) доксициклин (100мг 2 раза в сутки) и метронидазол (1 г в/в 2 раза в

сутки).

• Сначала используют консервативное лечение высокими дозами антибиотиков в/в. Если наступает клиническое улучшение, лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней). Критерии излеченности гонореи – отсутствие гонококков в мазках после проведения комбинированной провокации в течении 3 менструальных циклов.

3. Седативная терапия.

4. Антигистаминные средства.

5. Иммунотерапия.

6. Инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации и корекции нарушений

белкового, водно-солевого обмена (если выделительная функция почек не

нарушена, то максимальное количество растворов вводится из расчёта 30

мл/кг в сутки).При повышении температуры тела на 1 градус С количество

вливаемой жидкости увеличивается на 5 мл/кг в сутки (в среднем объём

инфузии составляет около 2000мл).

7. Обязательное удаление ВМС при её наличии.

8. Хирургическое вмешательство необходимо при неэффективности

антибиотикотерапии в течение 48-72 часов.

Показаниями к оперативному лечению являются:

1.Подозрение на перфорацию гнойного образования придатков.

2.Развитие инфекционно-токсического шока.

3.Септический тазовый тромбофлебит.

4.Неэффективость комплексного консервативного лечения.

Объём оперативного лечения:

• кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов необходима в следующих случаях:

а) перитонит,

б) локализация абсцесса в позадиматочном пространстве,

в) кистозный абсцесс..

• лапаротомия - при чётко отграниченном одностороннем абсцессе проводят одностороннюю сальпингоофорэктомию. В других случаях необходимы тотальная абдоминальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и дренирование полости таза.

При выборе объёма операции следует учитывать анамнез больной и её желание сохранить фертильность или менструальную функцию, больную необходимо информировать о последствиях операции.

Литература

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. /Акушерство/ – Учебник для студентов мед. институтов. – М., 1995.

2. /Акушерство и гинекология/ – Руководство для врачей и студентов. Под

ред. Г.М. Савельевой. – М., 1997.

3. Серов В.Н. и соавт. Руководство по практическому акушерству. – М., 1997.

4. Серов В.Н. /Безопасное материнство/. – М.,1999.

5. Чернуха Е.А. /Родовой блок/. – М.,1999.

1