Лечение

Лечение синдрома ДВС должно быть строго индивидуальным, направленным на:

1. Ликвидацию основной причины, вызвавшей его.

2. Нормализацию центральной и периферической гемодинамики и устранение гипоксии.

3. На прекращение дальнейшего внутрисосудистого свёртывания крови и восстановление коагулирующих свойств крови.

4. Методы, применяемые для устранения причины ДВС, вытекают из акушерской патологии.

• Прогрессирующая хроническая форма ДВС у беременных с поздним гестозом диктует необходимость досрочного родоразрешения, предпочтительнее через естественный родовой путь. Такой же тактики придерживаются при наличии мёртвого плода.

• При острой форме ДВС на фоне ПОНРП показано срочное кесарево сечение и удаление матки.

• Наличие кровотечения в Ш периоде родов, связанного с истинным приращением плаценты или атоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, требует своевременного удаления матки.

1. Подход к ликвидации нарушений гемодинамики также должен быть индивидуальным

• При хронических формах ДВС синдрома у больных поздним гестозом в комплекс лечебных мероприятий показано включение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин в сочетании со спазмолитиками). Этим достигается улучшение реологических свойств крови, препятствующих микротромбозу и способствующее оптимизации тканевой перфузии. Важным средством лечения этой формы является гепарин по 5 000 – 10 000 ед подкожно через 12 часов до нормализации уровня тромбоцитов и фибриногена. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Он уменьшает адгезивность тромбоцитов, обладает анти-тромбопластиновой и анти-тромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

• Острые формы синдрома ДВС, как правило, сочетаются с геморрагическим шоком, поэтому мероприятия по восстановлению центральной и периферической гемодинамики при них имеют много общего. При инфузионно-трансфузионной терапии в этих случаях отдают предпочтение свежезамороженной плазме в сочетании с плазмозаменителями типа инфукол, реополиглюкин иии кристаллоидным растворам типа Рингер-лактата, лактосола в режиме управляемой гемодилюции в пределах не превышающих 15-25% ОЦК.

1. Самой сложной задачей при лечении острой формы ДВС-синдрома является восстановление нормальных коагуляционных свойств крови, для чего необходимо:

• прекратить внутрисосудистое свёртывание,

• снизить фибринолитическую активность,

• восстановить коагуляционный потенциал крови.

Эту задачу должен решать специалист – гематолог под контролем коагулограммы.

В отличии от хронической формы ДВС-синдрома при острой форме геморрагия является не только следствием повышенного потребления коагулянтов, но и их потерей, нарушением синтеза и гемодилюцией. Поэтому для успеха терапии необходимо предварительное устранение главной причины кровотечения, то есть удаление матки, а также точная лабораторная диагностика деферта коагуляции.

Использование гепарина: вводится внутривенно капельно в 100-150 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы со скоростью 30-50 капель в минуту.

Гепарин дозируется в зависимости от фазы синдрома ДВС:

1 фаза - допустимо вводить до 5000 ЕД (70 ЕД/кг массы),

2-3 фаза – 30-50 ЕД/кг массы,

3. фаза - гепарин вводить нельзя.

При передозировке гепарина используют протамин-сульфат – 0,1 мл 1% раствора протамин-сульфата нейтрализует 10ЕД гепарина.

Торможение фибринолитической активности можно осуществлять с помощью ингибиторов протеаз животного происхождения типа:

• контрикала – 20 000 ЕД (до 60 000 ЕД в сутки),

• трасилола – 25 000 ЕД (суточная доза 100 000ЕД),

• годрокса – 100 000 ЕД ( суточная доза – 500 000 ЕД).

Ингибиторы фибринолиза назначаются по строгим показаниям, поскольку резкое снижение фибринолитической активности может привести к усилению внутрисосудистого отложения фибрина с последующим некрозом паренхимы почек, печени и других органов. Особую осторожность с их назначением следует соблюдать при ДВС-синдроме при ПОНРП.

Самым апробированным способом восстановления коагуляционных свойств крови при острой форме ДВС-синдрома является замещающая терапия. В современных условиях для этого используется свежезамороженная плазма (до 1-2 литров).

Ликвидация острых проявлений ДВС-синдрома не должна служить сигналом к окончанию инфузионной терапии. В период реабилитации лечение должно быть продолжено, оно должно быть направлено на устранение проявлений почечной и печеночной недостаточности, коррекцию дыхательных нарушений, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений. Обязательно постоянно контролировать показатели коагулограммы на фоне лечения.

Литература:

1. Баркаган З.С. Тромбогеморрагические заболевания и синдромы. М., 1988.

2. Воробьев А.И. и соавт. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери родильниц. //Методические рекомендации. М., 1999.

3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Воробьев А.И. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии. // Методические рекомендации. М., 1997.

4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.,1987.

5. Серов В.Н. Безопасное материнство. М., 1999.

6. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.,1986.