XIII. Информирование больного о предстоящей операции и получение согласия на

оперативное лечение.

Согласие на операцию, инструментальные манипуляции, анестезию и другое медицинское лечение.

1. Я,

Ф.И.О.(полностью) Возраст Согласен на проведение мне следующей операции (манипуляции)

Вид операции, манипуляции

Которая будет выполнена врачом

Ф.И.О. (врача) И его ассистентами.

2. Я согласен на проведение операции и других врачебных пособий в дополнение к вышеуказан­ ным или отличающихся от них, которые вышеуказанный врач и его ассистенты считают необходимым или желательным в случае, если возникли непредвиденные обстоятельства. Это включает и переливание крови и ее компонентов и препаратов, а также использование анестезии.

3. Характер и цель операции, указанные выше, другие необходимые методы лечения, возможные последствия и осложнения, включающие осложнения, связанные с применением анестезии, мне объяснили оператор и анестезиолог.

4. Я согласен на фотографирование и видеосъемку моей операции для медицинских, научных или учебных целей. Я также согласен на присутствие в операционной квалифицированных наблю­дателей или студентов для этих же целей.

5. В случае возникновения осложнений, которые возможны, я согласен на лечение их теми ме­тодами, которые применяются в больнице и которые считают врачи, обязанные по должно­сти принимать решения.

6. Моя подпись подтверждает следущее: * Я прочитал и согласен с вышеуказаным;

» Характер операции, манипуляций, указанные выше был мне объяснены моим врачом и я полу­чил всю необходимую информацию об этой операции, манипуляции.

подпись больного подпись оперирующего подпись зав. отделением

Дата:

XIV. Предоперационный осмотр анестезиолога.

Приложение к Приказу Комитета здравоохранения г.Москвы №688 от 30.12.98г

Ф.И.О. больного

Возраст Л* и\б Рост Масса Группа крови Rh

Предполагаемая операция(плановая, экстренная) в объеме

Данные из анамнеза (подчеркнуть)

Аллергия На Нет

Гемотрансфузия в анамнезе На Нет

Общее обезболивание На Нет

Применения гормональных препаратов На Нет

Наличие съемных протезов На Нет

Изменения шейного отдела позвоночника На Нет

Рубцовые изменения дыхательных путей На Нет

Хронические заболевания (какие)

Длительный прием лекарственных средств (каких)

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Состояние кожных покровов .

Состояние вен нижних конечностей

Периферические отеки (да), (нет); Сознание

Дыхательная система

Данные рентгенологического обследования

Волюметрия: ДО МОД ЧД

Проба Штанге

Система кровообращения

АД ЧСС ЦВД

экг ;

Органы пищеварения

Выделительная система

Данные лабораторного обследования

Заключение

Особые отметки^

Степень анестезиологического риска

12345 (Классификация МНОАР)

Премедикация

Дополнительные назаначения

Врач-анестезиолог: Дата осмотра « #

XV. Согласие больного на анестезиологическое пособие

Приложение к Приказу Комитета здравоохранения г. Москвы №688 от 30.12.98г

СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я

года рождения, проживающий (ая) по адресу

Находясь на лечение (обследовании, родоразрешении) в отделении

(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)

название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) О последствиях (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанным с ним риском

информирован (а) врачом анестезиологом

(фамилия, имя, отчество)

« » г. Подпись пациента

Расписался в моем присутствии: Врач анестезиолог-реаниматолог подпись