66. Плацентарная недостаточность.

- сниж ее способности поддерживать адекватный обмен между орг-ми матери и плода. Различают: 1. первичную ПН = возникшую до 16 нед. бер, в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под вл. разнообразных ф-ров: генетич, эндокринные, инфекц-ные+ферментативная несост-тьдецидуал тк. 2.вторичную ПН = возникшую в более поздн сроки, развив-ся на фоне уже сформировавшейся Плц под влиянием экзогенных ф-ров,наблюдается во II пол бер- ПН м иметь ост и хр течение. 1.острая = быстро протекающее наруш децидуальной перфузии и м-плц кровотока.(разрыве М, отслойке Плц, интраплацентарном тромбозе, внезапной смерти матери и др.). 2.Хр-я может разв сравнительно рано /в начале 2 пол. бер / и протекать длительно от неск. нед до неск. мес.(ВЗРП) В зависимости от компенсаторно-приспособительного резерва Плц эту патологию принято делить на декомпенсир, субкомпенсир и компенсир форму, основываясь на состоянии плода и степени его недоразвития. Этиология и патогенез 1.Причинами острого нарушения функций плаценты явл-ся осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания, возникающие в процессе гестации и родов. (поздние гестозы /нефропатия,. преэклампсия, эклампсия/, хронические гломеруло- и пиелонефриты, СД, грипп, ОРВИ и др. также м.б. аномалии ее распо­ложения /предлежание, низ прикрепление/,а также дефекты развития /узлы пуповины, короткость пуповины и др/. 2.Синдром хр. ПН имеет мульфакторную природу. К ее развитию могут привести заб-я матери, плода и плаценты. на фоне уже сформировавшейся плаценты вследствие осложненного течения беременности, обусловленного либо ее патологией /гестозы, угроза прерывания беременности, и др./, либо инфекц. и экстрагенитальными заб-ми. Патогенез опред-ся морфология измнен (патол стр-е, располож и прикрепл плац, дефекты васкуляризации) и р-вами ф-ции Плц. Основным явл-ся гемодинамические микроциркуляторные нарушения: 1. недостат-я инвазия трофобласта и отсутствие физиол-ких изменений в спиральных артериях. 2. сниж. притока крови в межворсинчатое пр-во в рез-те арт гипотензии у матери или спазма маточных сосудов при гипертензионном с-ме 3. затруднение венозного оттока всл. длительных маточных сокращ(угроза прерывания при кот матка в пост тонусе) 4. наруше капилярн кровотока ворсинах хориона. (наруш созревания ворсин, вн\у инфицир-е, тератогенные ф-ры) 5. изменение реологических и коагуляционных св-в крови матери и плода.Лечение - улучш м-плц кровотока – применение компл сос-расширяющих ср-в и методов или препаратов, расслабляющих М. в сочетании с мероприятиями. напр на нормализацию микроциркуляции и реологических св-в крови. 1.Физические методы (электорорелаксация М, электрофорез магния, тепловые проц на околопупочную обл) = рефлекторно расслабляют миометрий и приводят к расширению сосудов 2.Гипербарич оксигенация = улучш ф-ции плац и сост плода, обеспеч сохранение активности дых. ферм. 3.Сосудорасширяющие ср-ва = *эуфиллин (в\в; *ксантинола никотинат (компламин, Теоникол); *трентал (пентоксифиллин)- + усилив коллатеральное кровообращ, улучш реалогич св-ва крови и микроциркуляцию. Начинают с в\в введения, потом прием внутрь. Длит. тер. 4-6 нед. Перед приемом делают жидкостную нагрузку, чт не было с-ма обкрадывания. 4.Расслабление М и улучшение плацентарного кровотока = преп токолитического действия (бета-миметики), они сниж сопротивление сос на уровне артериол. При этом происх перераспределение крови в орг матери и м. наступить уменьш оксигенации ПЛ, п.э. применяют в сочетании с кардиотоническими ср (коргликон) и инфуз терапии (Glu, реополиглюкин) + одновременно внутрь 1 табл верапамила. 5.Инфузия низкомолекулярных декстранов (РПГ) = для коррекц реокоагуляционных р-в.в рез-те усил-ся кровоток в Плц, немного меньше в мозге и сердце. Лучше в сочетании с гепарином (расш сосуды) =фраксипарин + антиагрегантами (трентал, курантил): лечение по строгим показаниям во II-III триместре, длит 10 дн – 7 нед.. 6.Ср-ва улучш газообмен и метаболизм в Плц = оксигенотерапия, энергетичесие смеси, АМК. Вит и преп. железа в сочет с нестероидн анаболическими преп. Длит терапии ПН д. составлять не < 6 нед (в стационаре с прдолжением лечения в условияхЖК) 7. При выраж ВЗРП и вн/у гипоксии – досрочное родоразрешение.

67. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ-АТ---к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН). Этиология: 1) резус-несовместимость; 2) АВ0-несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fy^a— Fy^b), Кидд (Ik^a), MNSs, PP, Лютеран (Lu^a-Lu^b), Льюис и др.). Диагностика. 1) анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез. Ведение беременности и родов. У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необх также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные. В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательно и кровью с проф целью в/м вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту. Опр состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1—2 дня. С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного забол проводят курс десенсибили­з терапии. Неспециф сесенсиб терапия вклю­чает в/в введение 40 % раствора глюкозы с 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина и ко карбоксилазы. Внутрь - рутин, теоникол или метионин и кальция глюконат, препараты железа, вит Е.На ночь - антигистами препараты .Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкиды­ши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­ческой болезни, при высоком титре резус-антител—плазмаферез. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осущ гемосорбцию с использ активированного угля для сорбции свобод антител(в20—24 нед берем). В настоящее время широко проводят лечение ГБП путем внутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду -- с 18 нед берем. Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВО-сенсибилизации — 36—37 нед для доп обслед и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП-- досрочное родоразрешение. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­ц незрелости органов. При выражен­ном страдании плода+ отягощенный акуш анам­нез, родоразрешение -- в более ранние сроки берем. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода( дексаметазон за 2—3 дня до предполагаемых родов). При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона в течение 2—3 дней . При готовности шейки к родам -- амниотомию. В родах –проф-ку гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для опр со­держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­надлежности. В последующем при необходимости заменного переливания крови но­ворожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2—3 см от пупочного кольца. Профилактика резус-сенсибилизации. любое переливание крови произ­водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­х сохранить первую беременность у женщин с резус-отриц кровью; проф-ка и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­ности. Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе в/м однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, а лучше — 24 ч, при аборте — по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.