38. Неингаляционные наркозные средства. Преимущества и недостатки. Применение. Побочные эффекты.

Применение наркозных средств путем ингаляции имеет много достоинств: быстрота действия вещества, возможность быстрого выведения из организма, управляемость глубиной наркоза и т. д. Однако ингаляционным путем можно вводить в организм лишь пары летучих веществ и газы. Аэрозольные формы нелетучих веществ малопригодны, так как они обеспечивают только быстроту поступления их в кровь, выведение же из организма неуправляемо. В тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства на органах дыхательного аппарата или оперировать больных с заболеваниями дыхательных путей и легких, а также склонных к ларингоспазму, ингаляционный наркоз неприемлем: возможны серьезные осложнения как во время наркотизации, так и в послеоперационный период. Поэтому наряду с поисками новых наркозных средств исследователи совершенствовали и способы их применения, минуя легкие, не прибегая к ингаляции. Впервые неингаляционный путь введения в организм наркозного вещества был применен Н. И. Пироговым в 1847 г. Изучаемый им эфир он вводил в форме масляных растворов (масло ослабляет раздражающее действие эфира) в полость прямой кишки и получал наркоз достаточной глубины (ректальный наркоз). Позднее, в 1902 г., Н. П. Кравков предложил вызывать состояние наркоза путем внутривенного введения 0,75%-ного раствора гедонала на изотоническом растворе натрия хлорида (внутривенный наркоз). Гедоналовый внутривенный наркоз в свое время считался многими хирургами менее опасным, чем ингаляционный хлороформный. Внутривенный наркоз получил широкое распространение после введения в хирургическую практику гексенала и тиопентал-натрия, а затем натрия оксибутирата, пропанидида, кетамина и других средств. Для получения наркоза нелетучие вещества могут вводиться также внутримышечно, внутрибрюшинно, реже — подкожно, еще реже — перорально. Достоинства неингаляционных наркозных средств состоят в том, что они не взрывоопасны и не нуждаются в специальной аппаратуре или приспособлениях для их применения; не загрязняют воздух операционной и не подвергают риску здоровье врача и его помощников во время операции, для их применения не требуется особой фиксации животного; вызывают сон и наркоз, минуя стадию возбуждения; стадия сна при их действии наступает быстро, более продолжительна и путем соответствующего подбора дозы можно на ней остановиться без перехода животного в состояние наркоза. В то же время главные недостатки при действии неингаляционных средств — невозможность управления глубиной наркоза и трудность оказания лечебной помощи при их передозировках и остановке дыхания. Единственная возможность управления наркозом — варьирование применяемой дозы. Однако если учесть разброс в индивидуальной чувствительности животных к применяемым средствам, то и эта возможность сводится почти к нулю. Глубиной наркоза можно в какой-то мере управлять при внутривенном капельном применении барбитуратов короткого действия (гексенал, тиопентал). Но капельным методом затруднительно пользоваться на сельскохозяйственных животных. В большинстве случаев неингаляционные наркозные средства вызывают глубокий сон, граничащий с наркозом. Полный наркоз наступает только от доз, близких к токсическим, а это опасно, так как выводить из такого состояния очень трудно. Учитывая все преимущества и недостатки, неингаляционные наркозные средства чаще применяют не для «чистого» наркоза, а з сочетании с ингаляционными наркотиками. Сначала вводят животному неингаляционное средство в дозе, вызывающей сон (базисный наркоз), а затем на фоне угнетения или сна дают вдыхать одно ингаляционное средство или смесь нескольких средств до получения наркоза нужной глубины. В качестве средств для неингаляционного наркоза применяют производные барбитуровой кислоты короткого действия (гексенал, тиопентал-натрий), пропанидид, кетамин и некоторые другие средства.

39. Снотворные средства. Классификация, механизм действия отдельных групп. Клиническая значимость и побочные эффекты барбитуратов, применение. Особенности действия и применения препаратов разных химических групп. Острое отравление барбитуратами. Клиника, меры помощи.

Снотворные средства — группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведениианестезии. В настоящее время классификация АТС не выделяет такой отдельной фармакологической группы.

Снотворные делятся на три класса. Снотворные первого класса (поколения) представлены барбитуратами, антигистаминными препаратами и лекарственными средствами, содержащими бром (бромизовал, например). Барбитураты взаимодействуют с рецепторами барбитуратов, расположенными на хемозависимых ионных каналах для ионов хлора, причём нейромедиатором для этих каналов является ГАМК. Барбитураты взаимодействуют с указанными рецепторами, что приводит к увеличению чувствительности хемозависимых каналов к ГАМК и приводит к увеличению периода открытия ионных каналов для ионов хлора — нервная клетка поляризуется и теряет активность. Действие барбитуратов, однако, не селективно, и они вызывают не только седативно-снотворный эффект, но и миорелаксацию, противосудорожное действие и анксиолитическое на всём интервале доз. Барбитураты широко варьируют по продолжительности действия. Сон, вызываемый барбитуратами, отличается от естественного. Антигистаминнные средства блокируют гистаминовые рецепторы Н3. Гистамин — это один из ключевых нейромедиаторов бодрствования, и блокада гистаминовых рецепторов, соответственно, приводит к седативному эффекту. Антигистаминные средства, также как и барбитураты, нарушают архитектуру сна. Снотворные средства второго поколения представлены многочисленными производными бензодиазепина. Если барбитураты вызывают увеличение периода открытия хемозависимых каналов, то бензодиазепины увеличивают частоту открытия.

Свойства современных снотворных: формирование нормального физиологического сна; безопасность для разных групп людей, отсутствие нарушений памяти и других побочных эффектов; отсутствие привыкания, психологической зависимости.

При отравлении барбитуратами: В основном в клинике встречается отравление барбитуратами длительной и средней продолжительности действия. Это связано со значительно большей доступностью первых, их способностью к кумуляции, значительно меньшим метаболизмом и часто приемом без контроля врача. Отравление препаратами короткого действия встречается в клинике, развивается обычно быстро в виде нарушений дыхания (см. ниже) при проведении операций, но довольно легко устраняется присутствующим медицинским персоналом. Это связано с тем, что препараты короткого типа действия подвергаются быстрому метаболизму в печени и отравление легко проходит само если удается обеспечить вентиляцию легких в течение острого периода отравления (15-30 мин).

Лечение: Введение дыхательных аналептиков (бемегрид, кордиамин, эфедрин) оказывается неэффективным при глубокой осложненной форме и возможно только в терапевтических дозах, обеспечивающих положительную динамику ЭКГ при поверхностной коме. Основными методами при терапии отравлений барбитуратами являются методы интенсивного выведения яда из организма: форсированный диурез с помощью мочевины и маннитола, гемодиализ, перитонеальный диализ. При этом барбитураты кратковременного действия выводятся значительно быстрее за счет лучшей растворимости и более быстрого метаболизма, чем барбитураты длительного и среднего действия.