180 Клиническая патофизиология

ТЕМА: КАХЕКСИЯ КАК ТИПОВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В настоящее время многими авторами отождествляются понятия «истоще­ние» и «кахексия». Однако при изучении процессов, лежащих в основе развития этих двух патологических состояний, можно сделать вывод об их принципиаль­ном различии. Процессы, включающиеся при истощении, направлены на макси­мально адекватное поддержание жизнедеятельности организма в условиях стресса, то есть механизм истощения — это адаптационный механизм, нацелен­ный на сохранение гомеостаза. Кахексия же — состояние, возникающее в изна­чально больном организме, является следствием заболевания.

Истощение — это патологическое состояние при недостаточном или полном прекращении поступления пищи, которое на определенной стадии развития ха­рактеризуют расстройства деятельности всех функциональных систем, а также дефицит массы (при истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—25 % и более, при развитии кахексии — ниже 50 %) и энергии во всех орга­нах и клеточных элементах организма. Основное звено патогенеза, которое можно представить как низкую, относительно потребностей клеток, доставку к ним питательных веществ, источников свободной энергии и субстратов для анаболических процессов.

11.1. Этиология

Различают экзогенные и эндогенные причины истощения.

К экзогенным причинам относятся:

• абсолютное, полное, неполное и частичное голодание;

• низкая калорийность пищи, не способная восполнить энергозатраты орга­низма.Абсолютное голодание — это экзогенное голодание при полном отсутствии пищи и воды. Полное — это голодание при отсутствии пищи, но с сохранением питья. Неполное голодание характеризуется питанием, недостаточным для удов­летворения потребностей организма в нутриентах. Частичное голодание — непо­ступление одного или нескольких пищевых веществ: белков, жиров, минераль­ных веществ и витаминов. Данный вид голодания в чистом виде возможен толь­ко в эксперименте. В настоящее время голодание выходит за рамки биологической проблемы, в большей степени оно зависит от социальных усло­вий. В слаборазвитых странах постоянно испытывают голод большие массы лю­дей, 40 % из них составляют дети. Даже в странах с высоким уровнем развития голодание возможно при стихийных бедствиях, военных конфликтах, техноген­ных катастрофах.

Эндогенными причинами истощения являются факторы, связанные с раз­личными заболеваниями. Их подразделяют на первичные и вторичные.

Первичные причины связаны с патологическими состояниями, подавляющими синтез нейропептида Y в гипоталамусе (травмы мозга, ишемия гипотала­муса, нервно-психические расстройства) и вызывающих гипосенситизацию кле­ток-мишеней к нейропептиду Y.

Вторичные эндогенные причины истощения обусловлены заболеваниями, сопровождающимися развитием малабсорбции, дефицитом глюкокортикоидов, гипоинсулинизма, гиперпродукцией гормона соматостатина, повышенным син­тезом глюкагона (в первую очередь — патологии желудочно-кишечного тракта). Например, отсутствие зубов, травма челюстей или языка, опухоли языка и верх­них отделов пищеварительного тракта, паралич жевательных мышц, ожоги сли­зистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, поражение пище­вода, при котором затрудняется прохождение пищи в желудок, болезни желу- дочно-кишечного тракта, сопровождающиеся симптомами нарушенного переваривания и всасывания пищи, среди которых хронические энтероколиты, синдромы малдигестии и малабсорбции, состояние после резекции желудка, хронические панкреатиты, потеря питательных веществ из кишечника при ки­шечных свищах или паразитировании глистов и простейших.

Кахексия на данный момент считается распространенным и опасным ослож­нением различных хронических заболеваний, с которым связывают неблагопри­ятный прогноз (табл. 11.1). Кахексия (wasting desease syndrome) — комплексный метаболический синдром, связанный с основным заболеванием и характеризую­щийся потерей мышечной массы или без потери массы жировой ткани.

Таблица 11.1 Заболевания, характеризующиеся наличием кахексии Виды заболеваний	Заболевания
Инфекционные заболевания Заболевания внутренних органов Аутоиммунные заболевания Эндокринные патологии Прочие заболевания	СПИД, хронические инфекционные заболевания Хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, хрониче­ская почечная недостаточность, злокачественные опу­холи Ревматоидный артрит, хроническая сердечная недоста­точность, воспалительные заболевания кишечника Тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, диабет I типа Травмы головы, ожоги, пересадка органов

Диагностика. При выборе критериев дифференциальной диагностики следует руководствоваться представлениями о патогенезе данных состояний. Большая часть критериев отображена в табл. 11.2.

Таблица 11.2

Показатели истощения и кахексии Показатель	Истощение	Кахексия
Масса тела	-	0/-
Масса жировой ткани	-	-
Потребление калорий	-	—
Энерготраты	-	-
Основной обмен	-	++
Синтез белка	-	+ -
Распад белка	-	+++
Инсулин (плазма)	-	+++
Кортизол (плазма)	0	++

Примегания: «-» — снижение показателя; «+» — повышение показателя; •

отсутствие изменении.

Оценка потери массы тела — один из самых доступных в практике критери­ев, но, к сожалению, не самый информативный. Следует понимать, что потеря массы тела у истощенного происходит в основном за счет расходования организ­мом жиров, и только в далеко зашедших случаях организм начинает использо­вать белки в качестве источника энергии. У больных же, страдающих кахексией, потеря веса может быть в принципе не так заметна, но происходит она за счет белков (в основном белков миофибрилл поперечнополосатой мускулатуры). Не­обходимо указать, что кахексия зачастую может сопровождаться и истощением, так как в силу определенных причин у больных кахексией происходит снижение аппетита.

Следующий часто упоминаемый в литературе критерий является логичным дополнением первого — это улучшение самочувствия больного в результате полноценного питания. Для истощенных больных полноценное питание являет­ся необходимым условием успешности лечения, в то время как для страдающих кахексией оно не приносит желаемых результатов.

При истощении снижается концентрация глюкозы в крови, содержание инсу­лина в крови также уменьшено. При кахексии в организме развивается рези­стентность к инсулину, и, несмотря на достаточное поступление глюкозы, ее усваивания не происходит. У больных с кахексией наблюдается повышение сек­реции таких веществ как, например, кортизол и миостатин, отвечающих за акти­вацию катаболических реакций в организме.

Истощение характеризуется отсутствием как синтеза, так и распада белка (если речь идет не о заключительной стадии истощения). А для кахексии харак­терен усиленный распад белков (в крови могут быть обнаружены специфиче­ские маркеры), а также активный синтез в печени белков острой фазы.

Основной обмен при истощении, как это следует из вышесказанного, снижен, а при кахексии — повышен. Такое состояние при кахексии также называют ги­перметаболизмом.

С клинической точки зрения предлагается следующая схема диагностики. Кахексия диагностируется, если выполняются все следующие условия:

— менее чем за 12 месяцев происходит потеря более 50 % исходной массы тела;присутствует сопутствующее заболевание (см. табл. 11.1);

• наблюдаются следующие изменения: снижение двигательной способности мышечного аппарата, усталость, анорексия, измененные биохимические показа­тели крови (содержание белков острой фазы, инсулина, кортизола).