1.2. Види маніакального синдрому

У 80-х роках 20 століття вітчизняні психіатри провели значні клінічні дослідження для вивчення і опису типології, особливостей перебігу маній в рамках маніакально-депресивного психозу, шизофренії і органічних уражень головного мозку. Одним з перших у 1970 році типологічну класифікацію маніакальних розладів запропонував М.І. Лапідес, який вивчав зміни афективної сфери при інтоксикаціях, органічних ураженнях головного мозку та шизофренії.

За спостереженнями автора при шизофренії переважали справжні маніакальні і гіпоманіакальні стану, а також ейфорії з розумово-ообмежених (гебефренії) і ейфорії в структурі парафренного синдрому. Всі ці стани характеризувалися суперечливістю і розладом психіки. При істинних маніях швидко тьмянів афект радості, з'являлася емоційна тиша, бездіяльність, «розщеплення» (наприклад, філософствування про самогубство при підвищеному настрої), спалахи агресії, гніву. При гебефренії підвищений настрій було позбавлено життєрадісності, були присутні химерність, неадекватність, безглуздість поведінки. Була відсутня справжня радість і у пацієнтів з ейфорією при парафренного синдрому: «настрій ніби підвищений, але воно дисоційований, ідеї величі поєднуються з ідеями переслідування». При органічних ураженнях головного мозку М.І. Лапідес виділив і описав маніакальні стани з нерізким потьмаренням свідомості, ейфорію з добродушністю, ейфорію з психопатоподібною поведінкою.

Феноменологія маніакальних станів була предметом досліджень В.М. Башиной (1977, 1983), Л.Ю. Данилової (1986, 1987), І.В. Буреломовой (1986), Н.М. Іовчук (1989). Ці автори, що вивчали маніакальні стани в рамках однієї і тієї ж нозологічної одиниці, виділяли різне число типологічних варіантів цих станів. Крім того, деякі типи маній мали схожі клінічні описи в роботах декількох дослідників, проте носили різні назви.

Описуючи афективні розлади у дітей 1 - 8 років В.М. Башина (1977, 1981) поділяють дитячу манію на такі типи:

• «власне манія»,

• «ціклотімоподобная гіпоманія»,

• гіпоманія з психопатоподібним поведінкою,

• апродуктивная;

• фантастична манії.

А при злоякісній шизофренії виділяла стерті гіпоманії з придуркуватих, що виникають в період стихання позитивних розладів і змінюють стану млявості з монотонно-байдужим поведінкою.

Л.Ю. Данилова (1986, 1987), вивчаючи клінічні особливості підліткової манії, що протікає у вигляді стертих афективних приступів, обстежила 79 хворих у віці від 9 до 16 років. В процесі дослідження вона виділила 5 феноменологічних типів гіпоманії:

1. «Проста» (гармонійність усіх компонентів афективної тріади),

2. благодушна (домінування афекту над моторним і ідеаторним компонентами маніакальної тріади; афект у вигляді безтурботного достатку і безтурботності),

3. розумово-обмежена (атиповий афект у вигляді благодушності зі смішливістю, неадекватними жартами, безглуздими витівками і клоунадою),

4. гіпоманія з дратівливістю (помірний афект в поєднанні з недоброзичливістю, запальністю, прискіпливістю, актуальною конфліктністю),

5. гіпоманія з односторонньою активністю (виражене підвищення вітально-енергетичного тонусу за відсутності або незначної вираженості власне тимічного компонента з виникненням надцінного захоплення).

При цьому благодушна і розумово-обмежена гіпоманії відрізнялися зниженням або відсутністю продуктивності, тоді як інші гіпоманіакальні стани характеризувалися її збільшенням, що іноді компенсувало особистісний дефект. Девіантна поведінка, що випливає з особливостей афекту при розумово-обмежена гіпоманії і гіпоманії з дратівливістю, в ряді випадків затьмарювало власне афективні порушення. В цілому, гіпоманіакальні стани відрізнялися мономорфністю структури, вичерпуються в більшості випадків атиповим афектних симптомокомплексом і особистісними особливостями.

Ще один варіант типологічної класифікації маніакальних станів при І.В. Буреломовой (1986). Гіпоманіакальні розлади у даної групі людей відрізнялися диспропорціональністю афективної тріади, що було покладено в основу їх типології. Виділено 4 основні варіанти гіпоманії:

• гіпердинамічний (переважання рухового збудження при незначному збільшенні або відсутності ідеаторного пожвавлення і тимического компонента тріади),

• гіпоманія з односторонньою активністю (переважання ідеаторного порушення та активності, пов'язаної з надцінними інтересами аутистического характеру, патологічним фантазуванням),

• «Благодушна» (поєднання ейфорії з достатком собою і оточуючими, прихильність, безпечності, відсутність уразливості),

• розумово-обмежена (переважання дурненького відтінку настрою з навмисної безглуздістю висловлювань, гримаси на обличчі).«Придуркуватий» гіпоманії виявлялися, в основному, на тлі вираженого шизофренічного дефекту. Спільними особливостями гіпоманії була відсутність вітального афекту, поєднання власне афективних порушень з іншого продуктивної симптоматикою (страхи, нав'язливості).

Фазні манії в рамках циклотимії вивчала Н.М. Іовчук. У докторській дисертації «Ендогенні афективні розлади в дитячому віці» (1989) нею була представлена ​​детально розроблена типологія маніакальних розладів, в основу якої покладена домінуюча складова афективного синдрому:

• власне афективні розлади,

• рухове збудження,

• ідеаторній збудження,

• вегетативний компонент, здатний маскувати гіпоманіакальних синдром.

Автор виділила 10 феноменологічних варіантів манії:

1. проста («сонячна» з гармонійною маніакальною тріадою);

2. благодушна (домінуючий афект достатку з безтурботною бездумністю, необгрунтованою монотонною веселістю, зі зниженням активності та продуктивності аж до повної бездіяльності);

3. розумово-обмежена (переважаючий афект безглуздої веселості з неадекватними гримасами і клоунадою, психомоторним збудженням при зниженні продуктивності);

4. з дратівливістю (підвищена дратівливість у супроводі різких коливань афективного фону і спалахів гніву з злостивістю, брутальними тенденціями при відсутності вираженого психомоторного збудження);

5. гіпердинамічна (переважання моторного збудження з потребою в русі при незначній вираженості тимічного і ідеаторного компонентів маніакального синдрому);

6. гіперстенічна (переважання підвищеного вольового тонусу, що проявляється в підвищенні активності, цілеспрямованості, внутрішньої зібраності, з відчуттям фізичної бадьорості, невичерпного енергії, невтомності при незначній вираженості або повній відсутності піднесеного настрою);

7. з надцінними захопленнями (переважання підвищеної вольової активності, спрямованої на досягнення обмеженою мети, при малій диференційованості афекту, відсутності рухового збудження і незначною вираженості сомато-вегетативного компонента);

8. з патологічним фантазуванням (ідеаторне збудження з підвищеною цілеспрямованої активністю при слабкій виразності тимичного і рухового компонента; вся діяльність концентрується навколо власних фантазій, які не мають перспективи, цілі та практичного сенсу);

9. з розладами (дисфоричний настрій з домінуванням порушень поведінки, пов'язаних з появою непереборних, часто компульсивних потягів садистичного, сексуального характеру з дромо-, піро-, клептоманіческімі тенденціями і підвищенням активності, спрямованої на задоволення цих потягів);

10. вегетативна (домінування соматовегетативного компонента при відсутності або незначної вираженості інших афективних симптомів).

В рамках фазних афективних станів найчастіше зустрічалися проста, з дратівливістю, гіпердинамічна, гіперстенічна і вегетативна гіпоманії. Серед ендогенних маніакальних станів, що вивчаються Н.М. Іовчук, крім маній фазного характеру були також хронічні гіпоманії і манії психотичного рівня, що зустрічаються тільки при шизофренії. З 10 типологічних варіантів маніакального стану, виділених автором, хронічні гіпоманії вичерпувалися добросердими, розумово-обмеженим і гіпердинамічним типами, гіпоманія з надцінними захопленнями, гебоидного розладами і патологічним фантазуванням; психотичні - розумово-обмеженим, гіпердинамічним гіпоманії і гіпоманія з патологічним фантазуванням.

Помітно менше число наукових робіт присвячено вивченню та опису типологічних варіантів маній в рамках циклотимії і БПР, що може бути пояснено відносною рідкістю даних станів. Крім вищеописаної роботи Н.М. Іовчук (1989), дану проблему висвітлювали W. Zeh (1959), А.С. Ломаченко (1978).

Вперше типологія циклотимность маніакальних розладів була представлена ​​W. Zeh (1959). Дослідник створив її, грунтуючись на ступені вираженості і інтенсивності маніакального афекту. Він розташував 6 варіантів маній за збільшенням в наступному порядку:

1) «весела», радісна, з екзальтацією фізичного самопочуття (за деякими вітчизняним авторам «сонячна»),

2) «роздратована», гнівливо-сварлива,

3) «збуджена»,

4) з скачкою ідей;

5) «сплутана»;

6) «експансивна» (цит. за А.С. Ломаченко, 1978).

Маніакальні стани в рамках МДП були об'єктом наукового інтересу А.С.Ломаченкова. У 1978 він опублікував роботу, цілком присвячену вивченню клініки та перебігу даних станів, привів спостереження 88 хворих у віці від 5 до 12 років, з яких у 55 спостерігалися маніакальні фази, і виділив три типи маніакальних станів за аналогією з роботою W. Zeh (1959): «збуджена» (найбільш численна група), «сонячна» і «гнівлива» манії. Клініка «сонячних» маній характеризувалася гармонійною структурою тріадою з виразним підвищенням настрою і захопленим сприйняттям навколишнього світу і власної особистості, що мало відрізняється від таких станів у дорослих. Особливостями «гнівливих» маній було домінування в статусі дратівливості, безцеремонності, прагнення командувати, протестів проти режиму на тлі підвищеної рухової активності, прагнення до діяльності, багатомовності. Такі хворі прагнули зайняти лідируюче становище, наполягали на проведенні реформ в методах лікування, вимагали надання їм «свобод», організовували дітей на втечу. Мова рясніла нецензурною лайкою.

Клініка синдрому «збудженої» манії була дуже різноманітна. Термін «збуджена», на думку автора, відбивав найбільш загальну клінічну характеристику цих станів - наявність тієї чи іншою мірою вираженості психомоторного збудження, від посилення рухової активності (хворі були непосидючі, по кілька разів на день робили зарядку, співали, танцювали) у одних пацієнтів , до приєднання до цих проявів і ідеаторного порушення у вигляді багатомовності, здатності одночасно займатися кількома «глобальними» справами, у інших. Так само мали місце елементи переоцінки власної особистості, підвищення і розширення комунікабельності за рахунок подолання звичайних вікових меж боязкості і сорому. Власне афект у даної групи хворих, за спостереженнями А.С. Ломаченкова, підвищений не був. Іноді відзначалася напруженість або короткочасна, минуща дратівливість різного ступеня вираженості. У деяких підлітків відзначалися окреслені періоди асоціальної поведінки. На думку автора, мала вираженість підвищення настрою, збудження різних сфер психічної діяльності, в основному моторної і ідіаторної, надає маніакальним станам забарвлення поведінкових порушень.

«Збуджені» манії ендогенної природи вивчалися Ю.С. Шевченка (2000, 2003). Автор дослідив 30 пацієнтів чоловічої статі, поступівщіх на лікування в ДПБ № 6 з діагнозом «гіперкінетичний розлад». У процесі динамічного спостереження в 23 випадках було встановлено діагноз шизофренії, в 7 - біполярний афективний розлад. Провідним симптомокомплексом у всіх випадках був синдром «збудженої» манії. На думку Ю.С. Шевченко одним з основних ознак, що дозволяють виділити даний тип маніакального розлади, є нерівномірність афективної тріади з переважанням моторного і ідеаторного збудження на фоні незначно піднесеного настрою. Рухове занепокоєння, імпульсивність, підвищена збудливість, гіперметаморфоз уваги часто були настільки виражені, що затьмарювали інші порушення і робили клінічну картину «збудженої» манії схожою на клініку синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю.

А.С. Ломаченко та Ю.С. Шевченко подібним чином описують провідні порушення при «збудженої» манії. Однак на відміну від А.С.Ломаченкова, Ю.С. Шевченко описує «« збуджену »» в рамках не тільки БПР, а переважно в структурі захворювань шизофренічної природи.

Підводячи підсумки, можна зробити наступні висновки:

1. кожен дослідник, який вивчав дитячі манії, виділяв різну кількість типологічних варіантів маніакальних станів (від 3 до 10);

2) деякі варіанти маніакальних станів (проста, придуркуватих, благодушна, манія з дратівливістю) виділялися і були визнані більшістю авторів;

3) інші типи маніакальних розладів описувалися подібним чином різними авторами, але мали відмінні назви.

Наприклад, «манія з надцінними захопленнями» по Н.М. Іовчук іменується Л.Ю. Данилової як «манія з односторонньою активністю», а І.В. Буреломової «манією з монотонною активністю». Термін «гіпердинамічний» манія використовувався І.В. Буреломовой і Н.М. Іовчук. В.М. Башина, описуючи подібний стан, називала його «гіпоманією з психопатоподібним поведінкою», а А.С. Ломаченко, Ю.С. Шевченко - «збудженої» манією. Всі автори, описуючи даний тип манії, акцентували увагу на атиповість маніакальною тріади, коли тимических компонент залишався в рамках норми, або був незначно підвищений. Переважання моторного і ідеаторного порушення лягло в основу назви даного виду манії - "збуджена» - в роботах А.С. Ломаченкова, Ю.С. Шевченко. Зовнішня схожість клініки описуваного варіанти маніакального стану з картиною поведінки дітей з гіпердинамічним синдромом послужила, по всій видимості, підставою для позначення цього розладу як «також гіпердинамічні» манії в роботах І.В. Буреломовой і Н.М. Іовчук;

4) проста («сонячна»), гіперстенічна, гіпердинамічні, «збуджена» гіпоманії і гіпоманія з дратівливістю («гнівлива») виділялися авторами при циркулярному психозі і шизофренії, тоді як благодушно, придуркуватий гіпоманії, а також гіпоманії з надцінними захопленнями (з монотонною , односторонньої активністю), патологічним фантазуванням, гебоідного розладами - тільки в рамках шизофренічного процесу.

Розрізняють кілька варіантів маніакального синдрому:

• класична весела манія, або «сонячна» манія — за неї проявляються усі симптоми тріади;

• гнівна манія — на додаток до компонентів тріади характерні агресивність, дратівливість, спалахи гніву та люті;

• непродуктивна манія — спостерігаються усі характерні симптоми окрім потягу до діяльності, тобто підвищення фізичної активності не супроводжується збільшенням якоїсь осмисленої діяльності;

• манія з маренням — манія, що супроводжується маренням на тему власної величі, при цьому марення за маніакального синдрому логічно послідовні, не є повністю безглуздими чи абсолютно фантастичними і найчастіше пов'язані з професійною діяльністю хворого;

• маніакально-параноїдна манія — манія з маренням на тему переслідування;

• дитяча манія — манія що супроводжується грайливістю, дитячістю в поведінці, манерністю, дурнуватими «дитячими» жартами;

• гіпоманія — манія зі слабко вираженими симптомами тріади.