Розділ 1.

МАНІАКАЛЬНА ПОВЕДІНКА ЯК РЕЗУЛЬТАТ ПСИХІЧНОГО ПОРУШЕННЯ

1. Поняття маніакального синдрому та історія його вивчення

В широкому розумінні термін манія означає нестримний потяг до чогось. Манія (др.-греч. Μανία - пристрасть, божевілля, потяг) – термін, який може відноситися до декількох психічних розладів:

• маніакальний синдром

• манія величі

• манія переслідування ( «марення переслідування»)

В класифікаторі МКБ – 10 манія відноситься до «F30 - F39-Афективні порушення настрою». Якщо раніше поняття "манія" застосовувалося тільки по відношенню до залежності від наркотиків, то тепер так позначають і деякі інші види залежної поведінки, що на перший погляд мають мало спільного. Поведінка людини, яка явно занадто багато працює, або вживає у великій кількості певний продукт харчування, або яка не в змозі вийти з лав якої-небудь секти, називається залежною або, в більш широкому сенсі, маніакальною. Дійсно, між наркоманією та іншими звичними патернами поведінки є суттєві біологічні, психологічні та соціальні подібні аспекти.

Клінічні ознаки проявляються у вигляді епізодів (маніакальних, депресивних), біполярних (двофазних) і рекурентних розладів, а також у формі хронічних розладів настрою. Між психозами відзначаються ремісії без психопатологічних симптомів. Афективні розлади майже завжди відображаються в соматичної сфері (фізіологічні відправлення, вага, тургор шкіри, і т. д.).

Багатьма науковцями опублікована думка про те, що манія - це ніби хвороба, але ніхто не дає уявлення про першопричини. Хоча має місце тривалий процес, викликаний манією. А саме, зміни в нейронних передачах в окремих осіб і процес зміни у продукуванні певних ензимів (білків-каталізаторів) мозком, внаслідок чого особи відчувають сильну потреби в наркотику або в поведінці ,що зменшує стрес, проте це є наслідком манії, а не її причиною. Зрозуміло, що виробництво ензимів регулюється також генетичною схильністю, але дослідження однояйцевих близнюків з ідентичною генною структурою однозначно довели, що зразки емоціональної поведінки не обов'язково викликані ензимами.

Отже, певна, генетично зумовлена ​​схильність до маній може бути присутня у окремих людей - але до маніакальної поведінки вона призведе тільки тоді, коли співпаде з порушеннями лімбічної та кортикальної систем і з дуже негативними суспільними впливами.

Одержимі (маніакально) роботою люди за допомогою роботи тимчасово відволікаються від своєї самотності чи від почуття неповноцінності, маніакальні ненажери шукають полегшення в нестримному поглинанні їжі, а велике число теле-маньяків отримують розслаблення через щоденний перегляд телепередач (при захоплюючих передачах у них в основному переважає альфа-ритм).

Хоча ці способи поведінки і відволікають на деякий час від конфлікту, однак надмірність може призвести до все більш швидкого фізичного, соціального та економічного занепаду. Гарвардський психолог Говард Шеффер називав манію "двосічним мечем", так як «манія допомагає людині, руйнуючи її". Займаючись тим, що в даний момент приносить задоволення - будь це робота, азартна гра, або регулярні пробіжки, деякі люди втрачають контроль над своєю поведінкою і продовжують це робити далі незважаючи на важкі наслідки. Одержимі бігуни на довгі дистанції, наприклад, будуть і надалі продовжувати заняття бігом, хоча їх коліна, щиколотки і інші частини їх кісткового скелета вже отримали важкі ушкодження. Особливо важкі наслідки куріння, ожиріння, алкоголізму, наркоманії та токсикоманії.

В МКБ-10 виділяють три ступені важкості манії: легка – гіпоманія, помірної важкості – манія без психотичних симптомів, важка – манія з психотичними симптомами[16].

У легких випадках (гіпоманія - F31.0) спостерігається легкий, протягом декількох днів, підйом настрою, підвищена активність і енергійність, почуття благополуччя і фізичної і психічної продуктивності. Відзначається підвищена соціальна активність, балакучість, надмірна фамільярність, гіперсексуальність, знижена потреба у сні, неуважність уваги. Іноді замість підвищеного настрої можуть мати місце дратівливість, груба поведінка і ворожість (гнівлива або дисфорична манія). Головною відмінністю манії від гіпоманії є те, що підвищений настрій позначається на зміні норм соціального функціонування, проявляється в неадекватних вчинках, мовному тиску і підвищеній активності, при чому не контролюються індивідуумом. Спостерігається постійна небезпека зараження венеричним захворюванням і потрапляння в ситуації з непередбачуваними наслідками. Завдяки стрибкоподібній появі ідей виникає безліч планів, реалізація яких лише намічається. Індивід прагне до яскравості і помітності в одязі, говорить гучним і, пізніше, хрипким голосом, він робить безліч позичок і дарує гроші ледь знайомим людям. Він легко закохується і впевнений в любові до себе всього світу.

Для манії помірної тяжкості (манія без психотичних симптомів - F31.1) характерні значна піднесеність настрою, виражена гіперактивність і мовної напір, стійке безсоння; ейфорійному настрій частіше переривається періодами дратівливості, агресії та депресії; пацієнт висловлює ідеї величі. Нормальне соціальне гальмування втрачається, увага не утримується, відзначається виражена неуважність. При деяких епізодах манії хворий може бути агресивним або дратівливим і підозрілим. Такий стан має тривати принаймні тиждень і бути такою тяжкості, що призводить до повного порушення працездатності та соціальної діяльності.

У важких випадках (манія з психотичними симптомами - F31.2) відзначається нестримне психомоторне збудження, яке може супроводжуватися агресією і насильством. Підвищена самооцінка та ідеї величі можуть розвинутися в марення, а дратівливість і підозрілість - в маренні переслідування. У пацієнтів виявляються незв'язність мислення, стрибкоподібність думок; мова стає малозрозумілою, іноді виникають галюцинації. При манії з психотичними симптомами присутні марення або галюцинації, не типові для шизофренії. Найбільш часті марення величі, відносини, еротичний чи переслідування. Марення чи галюцинації можуть бути як конгруентні (відповідні), так і неконгруентні (невідповідні) настрою. Конгруентним є марення величі або високого походження, а неконгруентним - афективно нейтральні марення і галюцинації, наприклад марення відносини без почуття провини, або «голоси», які розмовляють з хворим про події без емоційного значення. Періодично виникають специфічні для шизофренії (F20) галюцинації або марення також можуть бути оцінені як неконгруентні настрою. Але якщо ці симптоми чітко виражені і довготривалі, краще діагностувати шизоафектівний розлад (F25).

Головними симптомами манії є наступні фактори:

1. Підвищений, експансивний, дратівливий або підозріливий настрій, який є незвичайним для даного індивідуума. Зміна настрою виразна і зберігатися протягом тижня.

2. Наявні мінімум три з наступних симптомів (а якщо настрій тільки дратівливий, то чотири):

1) підвищення активності або фізична занепокоєння;

2) підвищена балакучість («мовний тиск»);

3) прискорений потік думок або суб'єктивне відчуття «стрибкоподібності ідей»;

4) зниження нормального соціального контролю, що призводить до неадекватної поведінки;

5) знижена потреба у сні;

6) підвищена самооцінка або ідеї величі (грандіозності);

7) розсіяна увага або постійні зміни в діяльності або планах;

8) необачна або нерозсудлива поведінка, наслідки якої індивідуумом не усвідомлюються. Наприклад: веселощі, нерозумна підприємливість, нерозсудливе і необережне керування автомобілем;

9) помітне підвищення сексуальної енергії або сексуальна нерозбірливість.

3. Відсутність галюцинацій або марення, хоча можуть бути розлади сприйняття (наприклад, суб'єктивна гіперакузія (аномально гострий слух), сприйняття кольорів як особливо яскравих).

Слід диференціювати манію з афективними розладами при хворобливій залежності (ейфорія при вживанні кокаїну, марихуани), з органічними афективними розладами і з маніакально-гебефренному (хворобливі манери поведінки, гримаси, перекривлювання, неприродні пози, сміх без причини, можлива агресія, викривлення слів) збудженням при шизофренії та шизоафективних розладах. При інтоксикаційній ейфорії в результаті вживання кокаїну разом з маніакальним збудженням відзначаються соматичні симптоми: головні болі, схильність до судом, риніти, підвищення артеріального тиску, тахікардія, мідріаз, гіпертермія, підвищене потовиділення. При інтоксикаційній ейфорії в результаті вживання марихуани манія може протікати з невиразною мовою, підвищеною сухістю слизових оболонок, тахікардією, розширенням зіниць, деперсоналізацією.

Органічні манії протікають зі зміною свідомості, виявляються неврологічні й соматичні порушення, інші компоненти психоендокринного синдрому, наприклад когнітивне зниження.

Манікально-гебефренний стан на відміну від маніакального характеризується незаразними веселощами, формальними розладами мислення (розірваність, аморфність, паралогічне мислення), симптомами інстинктивного регресу (поїдання неїстівного, спотворення сексуальної переваги, холодна агресивність).

Маніакальний синдром — психічний розлад, патологічний стан, для якого характерна так звана маніакальна тріада основних симптомів:

• патологічно підвищений настрій (гіпертимія),

• підвищена розумова (тахіпсихія) активність,

• підвищена рухова активність.

Для виявлення маніакального синдрому використовується тест на манію, так звана шкала Альтмана. Маніакальний синдром може спостерігатися при інфекційних, токсичних, органічних та інших психозах. Зокрема, він може бути індукований наркотиками або психотропними засобами (наприклад, антидепресантами [3], кортикостероїдами, психостимуляторами, кокаїном, тетурамом).

Цей піднесений в цілому стан не викликаний ніякими об'єктивними причинами — саме це відрізняє патологію від фізіологічно обумовленого психоемоційного піднесення.

Зазвичай, хоч і не завжди, при маніакальному синдромі спостерігається посилення інстинктивної діяльності — покращується апетит, збільшується статевий потяг, посилюються самозахисні реакції, також хворі переоцінюють себе, що часом доходить до манії величі. Найчастіше маніакальний синдром спостерігається в межах маніакально-депресивного психозу як його маніакальна фаза, однак часом трапляється і при інших захворюваннях — різноманітних психозах (інфекційних, токсичних, органічних та інших), органічних ураженнях головного мозку тощо.

Хворі на маніакальний синдром знаходяться в постійно піднесеному настрої. Усе сприймається позитивно в тому числі й негативні події. При цьому для них характерна крайня поверхневість у судженнях та оцінках реальності. Такі хворі повні оптимізму — життя для них прекрасні й безпроблемне, вони відчувають постійну бадьорість, приплив сил.

Психомоторне збудження - це патологічний стан, що характеризується руховим занепокоєнням різного ступеня вираженості (від метушливості до руйнівних дій), часто супроводжується мовним збудженням (багатомовність, вигуки фраз, слів, окремих звуків). Поряд з цим характерні яскраво виражені афективні розлади: тривога, розгубленість, гнів, злостивість, агресивність, веселощі і так далі. Вони не втомлюються і як їм здається не хворіють. В цьому стані люди зазвичай беруться одночасно за безліч справ, але через властиву синдромові нездатність до зосередження, схильність до відволікання та перескакування (втрати) інтересу, майже ніколи не доводять розпочате до кінця. Як правило хворі виглядають молодше за свій вік, мають радісний вираз обличчя, в них блищать очі, а з губ не сходить посмішка. Вони переоцінюють свою зовнішність і вважають себе красенями та красунями, часто зловживають яскравою косметикою. Для хворих характерна гіперактивність — вони весь час знаходяться в русі, ні хвилини не можуть всидіти на місці, постійно співають, танцюють, хапаються за якусь роботу.

Окрім фізичної активності прискорюється також розумова — мислення прискорене, характерна «стрибкоподібність ідей». Спостерігається виражене мовленнєве збудження, хворі постійно голосно та швидко говорять. Часто через перенапруження зв'язок за деякий час голос хрипне чи навіть пропадає, але це ніяк не відбивається на поведінці хворих які продовжують говорити і співати «голосним шепотом». Для мовлення характерне перескакування з однієї теми до іншої, часто не договоривши одну думку людина вже починає іншу. При маніакальному синдромі може відмічатись загострення пам'яті (гіпермнезія).

Для хворих на маніакальний синдром характерне підвищення соціальної активності. Вони легко заводять нові знайомства і прагнуть до постійного розширення кола спілкування. Хворі схильні до необдуманих вчинків, легко витрачають гроші. На піку маніакального стану можуть виникнути ідеї марення про свої необмежені фізичні і психічні можливості, про наявність особливих здібностей, таланту, геніальності. Однак подібна переоцінка та пов'язані з нею висловлювання зазвичай не доходять до рівня повного марення і не відрізняються стійкістю. Внаслідок переоцінки себе та зменшення здатності до критичного мислення хворі часто не сприймають зауважень та заперечень, діють не зважаючи на інших, безтактні, легко йдуть на конфлікти.

Вираженість симптомів тріади може бути різною в різних хворих, а також змінюватися з плином часу в одного пацієнта в міру розвитку захворювання наприклад залежати від стадії розвитку маніакальної фази маніакально-депресивного психозу(маніакально-депресивний синдром).

Біполярний афективний розлад (колишня назва - маніакально-депресивний психоз (МДП)) є поширеним і важким розладом настрою [2]. Термін «біполярний афективний розлад» (БАР) ще мало знайомий широкому колу фахівців охорони здоров'я, тому в даній роботі ми використовуємо і його, і більш відомий термін - «маніакально-депресивний психоз».

МДП - це хронічний рекурентний (такий, що повторюється) розлад настрою, що виявляється чергуванням в одній людини епізодів підвищеного (манія) і зниженого (депресія) настрої [8]. Розлад зачіпає близько 1-2% населення, тобто в Україні може налічуватися близько 100 тис. людей, які протягом життя можуть захворіти МДП [29]. Наслідками цього захворювання є значні фінансові витрати охорони здоров'я та суспільства в цілому, а також криміналізація, інвалідизація, руйнування фінансової стабільності, сімейних відносин, погіршення здоров'я і якості життя пацієнтів та їх родичів [13]. МДП пов'язаний з підвищеним ризиком самогубства (10-15%) [47;5]. Частота суїцидів хворих досягає 25-50%, особливо при змішаних, психотичних і депресивних епізодах [45]. Таким чином, своєчасне виявлення і кваліфіковане лікування хворих з МДП може запобігти їх передчасну смертність і продовжити життя.

Історія вивчення розладів настрою нараховує більше 2 тисяч років. Поняття «меланхолія» і «манія» як медичні терміни зустрічаються ще в Гіппократа (5 століття до н. Е..). У 1896 р. Е. Крепелін запропонував концепцію маніакально-депресивного психозу. Вона описувала полярні синдроми розладів настрою - манію і депресію, протягом розлади з чергуванням загострень і ремісії. У порівнянні з шизофренією прогноз МДП сприятливий. МДП по Е.Крепелину охоплював всі розлади настрою - як маніакально-депресивні, так і депресивні. Ця концепція залишалася основною у вітчизняній психіатрії протягом XX століття [7].

Однак, починаючи з 60-х років XX ст., уявлення про МДП стали змінюватися. Першою важливою віхою в розумінні неоднорідності МДП стали дані незалежних досліджень Ангста, Перріс і Винокура про наявність двох типів цього розладу: монополярної (рекурентної) депресії і біполярного (маніакально-депресивного). Відмінності монополярної і біполярної форм розладів настрою стосуються як клінічних проявів, так і особливостей активної і підтримуючої терапії [7, 9].

Другим важливим етапом в діагностиці біполярного афективного розладу стало виявлення Данером в 1976 р. двох його типів. При МДП I типу епізоди депресії чергуються з маніями (сильно підвищений настрій, який призводить до серйозного порушення функціонального статусу і потребує лікування в стаціонарі), а при МДП II типу - тільки з гіпоманія (легкими підйомами настрою) [18]. Крім того, дослідження Мендельса в 1976 р. продемонстрували, що рекурентна депресія в багатьох випадках є початковим етапом розвитку біполярного розладу [7]. Частина пацієнтів з діагнозом уніполярної (рекурентної) депресії, переносили в подальшому короткі періоди гіпоманії, відносять до МДП II типу, що змінило уявлення про частоту маніакально-депресивного психозу в популяції. Якщо таких хворих лікувати тільки антидепресантами, то це призведе до розвитку резистентності та суїцидів. Тому скринінг (стратегія в організаціі охорони здоров’я, направлена на виявлення захворювань у клінічно безсимптомних представниках популяції.) на гіпоманію повинен проводитися у всіх пацієнтів з депресією.

Третім етапом стала концепція біполярного спектра (H. Akiskal, 1983; J. Klerman, 1987), в яку включені розлади настрою, що не відповідають критеріям повного МДП: МДП III типу (циклотимія), МДП IV типу (повторювані епізоди депресії і індукованої антидепресантами гіпоманії ) і депресія при гіпертимному темпераменті [19,16].

Діагноз «біполярні розлади» замінив маніакально-депресивний психоз в американській класифікації психічних порушень DSM-III в 1980 р. У 1994 р. діагноз БАР з'явився в затвердженій ВООЗ МКБ-10 (в РБ використовується з січня 2002 р.) [16].

На жаль, незважаючи на більш ніж двотисячоліття історію вивчення МДП, виявлення цієї патології все ще залишається проблемою для багатьох лікарів. Другою проблемою є те, що, хоча історія застосування стабілізаторів настрою налічує більше 50 років, до цих пір ці препарати призначаються надто рідко або в неефективному режимі дозування. Літій як антиманіакальний препарат був вперше застосований у 1949 р.; понад 40 років - з 1966 р. - використовуються вальпроати, а карбамазепін і клозапін застосовуються при маніакально-депресивному психозі з 1960-х років. В кінці 1990-х років в психіатричну практику увійшли нові препарати (ламотриджин, габапентин, топірамат) і атипові антипсихотики (амісульприд, зипразидон, кветиапин, оланзапін, рисперидон), ефективні при манії і депресії [7, 8]. Однак, незважаючи на значні успіхи в психофармакотерапії і достатня кількість лікарських засобів з ефективністю, доведеною в клінічних дослідженнях, лікування цієї патології все ще викликає труднощі у лікарів-психіатрів.

У багатьох пацієнтів маніакально-депресивний психоз довгий час залишається нерозпізнаним (до 10 років з моменту появи симптомів до постановки діагнозу) [32]. У зв'язку з цим понад 60% хворих не отримують лікування, воно не відповідає діагнозу або недостатньо ефективне [43]. У той же час розроблені скринінгові та оціночні шкали для виявлення цього розладу, і його критерії описані в МКБ-10.

Основною діагностичною системою в психіатрії є міжнародна класифікація психічних і поведінкових розладів 10-го перегляду (МКБ-10, ICD-10), прийнята ВООЗ в 1990 р. [1]. Як уже згадувалось,у МКБ-10 біполярний афективний розлад (F31) входить в рубрику F3 «Розлади настрою». При МДП можуть виявлятися різні типи епізодів (маніакальний, депресивний і змішаний) з різними ступенями тяжкості (легка, помірна і важка). Епізодом розлади настрою називають стан, при якому порушення настрою виражено в певній мірі певний час: для депресії - 2 тижні, для манії - 1 тиждень. Найважливішим критерієм маніакальної депресії і приналежності розлади настрою до біполярному спектру є наявність гіпоманіакальних, маніакальних або змішаних епізодів будь-якого ступеня вираженості. Для визначення тяжкості манії застосовується оціночна шкала манії Янга - Young Mania Rating Scale (YMRS) [44]

Незважаючи на тривалі дослідження, причина даного психозу залишається дотепер недостатньо ясною, однак в 80% випадків виявляється ускладнена клінічна картина іншими психічними захворюваннями.

Маніакальна фаза проявляється трьома основними клінічними ознаками: підвищеним, радісним настроєм, прискоренням інтелектуальних процесів, мовним і руховим збудженням. Ці симптоми в типових випадках визначають стан хворого протягом всієї маніакальної фази. Все навколишнє малюється хворому в привабливих фарбах, увага не затримується подовгу на неприємних подіях, що мають навіть безпосереднє відношення до хворого. Хворі не зважають на настроєм оточуючих і тому нерідко стають нетактовними, настирливими, підвищений настрій і зниження критики супроводжуються переоцінкою власної особистості. Ідеї ​​величі звичайно зводяться до нагадує хвастощі несистематизованим і мінливих за змістом твердженнями про будь своєму таланті, дотепності, зовнішньої привабливості, великої фізичної сили і т.д. Може з'явитися поліпшення пам'яті про минуле, що супроводжується порушенням запам'ятовування. У такому стані хворі нерідко дають необгрунтовані й нездійсненні обіцянки, роблять розкрадання, розтрати для задоволення виникаючих численних бажань. Маніакальний стан супроводжується також розгальмуванням і посиленням потягів (харчове, сексуальне). Особливе значення має сексуальне збудження, що виявляється в статевої розбещеності. Сексуальна расторможенность посилюється при прийомі алкоголю.

Депресивна (меланхолійна) фаза як би протилежна маніакальній фазі по клінічних проявах: вона характеризується зниженим, тужливим настроєм, сповільненістю інтелектуальних процесів і психомоторної загальмованістю. Туга може стати «безвихідної», супроводжуватися суб'єктивними відчуттями байдужності до здоров'я і долю своїх близьких, що хворі особливо важко переживають, терзаючись думками про власну черствість, бездушність. Для депресивної фази характерні маячні ідеї самозвинувачення, самознищення, гріховності, зміст яких може визначатися надцінний ставленням до незначних провин у минулому. Хворі нерідко роблять спроби самогубства, які для навколишніх тим більше несподівані, чим менш виражене клінічно депресивний стан хворого і чим ретельніше диссимулируются суїцидальні думки і наміри[19].

Можливо також так зване розширене самогубство - убивство членів своєї сім'ї, а потім самогубство. Хворі роблять подібні вчинки, щоб «позбавити всіх від майбутніх мучень або ганьби», в невідворотності яких вони випробовують непохитну хворобливу впевненість. Психомоторна загальмованість може іноді зненацька перериватися меланхолійним шаленством, що виявляється в різкому порушенні із прагненням нанести собі ушкодження: хворі намагаються викинутися з вікна, б'ються головою об стіну, дряпають і кусають себе.

Змішані стани часто зустрічаються в клініці маніакально-депресивного психозу. Вони характеризуються певним поєднанням у одного хворого маніакальних і депресивних рис і виникають частіше при переході однієї фази в іншу. Залежно від поєднання компонентів різних фаз виділяють загальмовану, непродуктивну манію, маніакальний ступор і т.д.

Ціклотімія є легкою, пом'якшеної формою маніакально-депресивного психозу й зустрічається частіше, ніж виражені його форми. Симптоми обкреслені нерізко, що ускладнює своєчасне розпізнавання захворювання.

В гипоманиакальной фазі хворі внаслідок трохи підвищеного настрою, прагнення до діяльності, речедвигательной жвавості заважають навколишньої, бувають недисципліновані, роблять прогули, проявляють схильність до розтрат, гульні, статевої розбещеності.

У депресивній фазі циклотимію (субдепресивний стан) хворі відчувають деяку пригніченість, тужливість, зниження працездатності, загальмованість, що супроводжується зниженням активності та продуктивності праці. Відзначається схильність до самозвинувачення, вони часто роблять спроби самогубства, для навколишніх у більшості випадків несподівані, тому що хворобу раніше ніхто не помічав.

Періодичність фаз дуже різноманітна, що ускладнює передбачення подальшого перебігу захворювання. Тривалість нападів коливається від декількох місяців (один-два) до року і більше. Прогноз окремого нападу сприятливий. Напад закінчується видужанням без якого-небудь психічного дефекту.

Перші спроби описати мімічі вирази депресії і манії містяться в працях Гіппократа й Авіценни. A. Dreyfus (1907) одним з перших в клінічній психіатрії описав зовнішній вигляд хворого депресією: щільно стиснуті губи, опущені кути рота, зрушені брови, між якими утворюються складки, внутрішній край брови піднятий, а нижній опущений, на очі навертаються сльози, але частіше вони сухі , блимають рідко. Часто відзначається складка Верагут (К. Leonhard, 1976; М. Bleuler, 1979). Іноді відзначаються судорожні гіперкінези нижньої частини обличчя і односторонні гримаси. Для очей характерний матовий відтінок, погляд спрямований вниз або вдалину. Саме така клініка мімічних виразів описана при депресивних фазах МДП. При цьому Л. М. Сухаребскій (1966) вказує, що мімічні порушення з'являються вже в продромальний період, спочатку це мімічні вирази млявості, втоми, а потім - печалі. Певне мімічне вираз обличчя хворих надають і розширені зіниці (елемент тріади Протопопова) (В. П. Протопопов, 1961).

R. Polsky (1981) вважає, що поєднання пози, міміки, фіксації погляду у вікно, розширення зіниці, праксемікі дозволяє диференціювати психотичну і невротичну депресію. P. Ekman, W. Friesen (1973) відзначають, що для такої диференціювання і виділення психотичної депресії достатньо тільки спостережень міміки як при контакті, так і поза ним: спостерігаючи міміку, можна також диференціювати симуляцію і диссимуляции депресії. В. Н. плотового, П. І. Матвієнко (1965) показали, що при психотичної депресії специфічне мімічне вираз фіксується навіть уві сні, а показником сприятливого прогнозу є зникнення мімічного вираження депресії в період сну.