IgA гломерулонефрит (болезнь Берже)

IgA ГН относят к МзПГН. Характерным для IgA ГН – отложение преимущественно IgA в мезангиуме клубочков.

Различают: а) Первичный IgA нефрит или болезнь Берже

б) Вторичный IgA ГН при пурпуре Шонлейн-Генох, герпетиформном дерматите, целиакии, циррозе печени.

Патогенез.

Отложение IgA активирует мезангиальные клетки, вызывая гемодинамические изменения и активацию ренин-ангиотензиновую систему. Ангиотензин 2 повышает активность цитокинов (IL6,IL1, TNFα,TGFβ) и хемокинов (IL8).

Клиника. Типичным проявлением IgA нефрита является макрогематурия, совпадающая с острой патологией респираторного тракта или кишечной инфекцией. Моча становиться коричневой (цвет «мясных помоев») и сопровождается протеинурией. В дальнейшем характерным является волнообразное проявление от микро до макро гематурии. Особенности проявления IgA нефрита:

  чаще болеют мальчики;

  гематурия от микро до макро;

  возможен НС и быстропрогрессирующий ГН;

  часто отмечается артериальная гипертензия.

Лечение. Лечение МзПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивным препаратам. В лечении IgA нефрита существуют несколько вариантов, которым отдают предпочтение в тех или иных странах:

  ингибиторы АПФ (беназеприл 2 мг/кг более 6 лет)

  Рыбий жир 4 г/день 2 года

  Аглиадиновая диета

  Тонзилэктомия

  Преднизолон 60 мг/м² –3 мес, 40 мг/м² – 9 мес, и 30 мг/м² 12 мес.

Необходимо отметить, что не один из этих вариантов не поднялся выше уровня D доказанности информации, и в настоящее время ведутся многоцентровые исследования для определения их эффективности.

Прогноз. В недалеком прошлом IgA нефрит считался благоприятным по течению. В настоящее время установлено, что у 20-50% пациентов с IgA ГН к 25-40 годам развивается ХПН.

 

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (мпгн)

МПГН встречается от 5 до 13% всех биопсий проведенных в связи с НС, в 3% МПГН диагностируется до 6 лет, в 50% в возрасте 6-12лет, остальные позже.

Гистология.

- I тип МПГН: при световой микроскопии вновь формируемая базальная мембрана, расположенная между эндотелиальными клетками и мезангиумом, что приводит к двуконтурности ГБМ. Отложение С3 комплимента в петлях капилляров субэпителиально совместно с депозитами IgG.

- II тип МПГН (болезнь плотных депозитов). Утолщение  lamina densa ГБМ, связанная с отложением плотных депозитов, пролиферация мезангиума умеренная. Сегментарные отложения С3 в стенках капилляров и гранулярные депозиты С3 в мезангиуме.

- III тип МПГН истончение, разрыв  ГБМ в месте соприкосновения с субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами, образование новой ГБМ. Мезангиальная пролиферация выражена умеренно. Гранулярные депозиты С3 и чаще С5 и пропердина в петлях капилляров и в мезангиуме.  

 

Классификация Первичный

  Тип I

  Тип II

  Тип III

Вторичный

  Хронический активный гепатит В, С

  Серповидно-клеточная анемия

  Склеродерма

  Целиакия

  Саркоидоз

  ВПС синего типа

  Инфекционный эндокардит

  «Шунт» нефрит

  Неоплазмы (лимфома, лейкоз, карцинома

  Дефицит α1-антитрипсина

  ГУС

  После пересадки костного мозга

  Радиационный нефрит

  Псориаз

  Семейный.

Патогенез. МПГН описывают у пациентов с врожденным дефицитом комплимента. Большинство пациентов имеют аутоантитела против антигенов комплемента. Пациенты с МПГН часто являются носителями НLA гаплотипов: НLA-B8, DR3, SCO1, GLO2.

Клиника. При первичном обращении у 1/3 отмечается макрогематурия, у ½ - НС, артериальная гипертензия регистрируется в 30% случаев, транзиторное нарушение функций почек более чем у 50% детей. Характерным является снижение уровня С₃ и С ₄ фракций комплемента в крови.

Лечение. Лечение МПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивному лечению, и некоторые специалисты назначают только симптоматическую терапию. Тем не менее, при МПГН I и II типов доказана эффективность преднизолона внутрь 1мг/кг/сутки (не более 80 мг/24 ч) альтернирующим курсом 12 месяцев с постепенной отменной препарата. При МПГН всех типов назначают циклофосфан в/в капельно или струйно медленно 10-12 мг/кг 1 раз в 2 недели (2 курса),  затем 15 мг/кг 1 раз в 3-4 недели 6-12 месяцев (суммарная доза не более 200 мг/кг) в сочетании с преднизолоном внутрь 1 мг/кг/48 часов на весь период назначения циклофосфана.

Прогноз. Около 50% пациентов развивают ХПН в первые 10 лет от дебюта заболевания, около 20% сохраняют нормальные функции почек более 20 лет. II тип МПГН прогностически менее благоприятен и часто рецидивирует в трансплантате.