1. Первичный см:

1) При муковисцидозе.

2) При врожденных энзимопатиях:

а) дисахаридазной недостаточности (дефицит лактазы, трегалазы, энтерокиназы и др.);

б) целиакии, или глютеновой энтеропатии (первичная пептидазная недостаточность);

в) наследственном («семейный») полипозе тонкой кишки.

2. Вторичный см:

1) Гастрогенный (хронический гастрит типа А – аутоиммунный, атрофический; резекция желудка, демпинг-синдром).

2) Гепатогенный – хроническая билиарная недостаточность – уменьшение суммарного дебита желчных кислот (хронические гепатиты, циррозы печени, алкогольная болезнь печени и др.).

3) Панкреатогенный (хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, рак головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка).

4) Энтерогенный (язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, дивертикулярная болезнь кишечника, дисбиоз тонкой кишки и др.).

5) Кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, паразитарные), глистные инвазии.

6) Сосудистые заболевания (ишемический энтерит и колит).

7) Системные заболевания (амилоидоз, склеродермия, болезнь Уиппла – интестинальная липодистрофия и др.).

8) Эндокринные заболевания (диабетическая энтеропатия, кишечная форма тиреотоксикоза).

9) Лекарственный, токсический, радиационный СМ (алкоголь, уремия – ХПН и др.).

10) Вторичные ферментопатии (дефицит лактазы, изомальтазы, инвертазы).

Патогенез СМ

1. Микробная контаминация тонкой кишки.

2. Прямое повреждающее действие на процессы мембранного пищеварения в зоне «щеточной каймы».

3. Токсигенная стимуляция секреции воды и электролитов с развитием секреторной диареи.

4. Преждевременная деконьюгация желчных кислот в тонкой кишке с нарушением процесса эмульгирования и гидролиза жиров и их всасывания (стеаторея).

5. Нарушение микроэкологии тонкой кишки (дисбиоз).

6. Снижение полостного пищеварения за счет воспалительной инфильтра-ции, дистрофического и атрофического процессов в тонкой кишке.

7. Снижение активности мембранных ферментов.

8. Развитие синдрома мальабсорбции.

9. Моторные нарушения тонкой кишки.

Клиническая симптоматика СМ

1. Диарея – основной клинический синдром (секреторная, осмотическая, моторная, экссудативная диарея), - главным образом осмотическая (накопление в просвете кишки осмотически активных непереваренных нутриентов).

2. Стеаторея, креаторея, амилорея.

3. Снижение массы тела.

4. Дистрофические (гипопротеинемические) отеки, асцит.

5. Экссудативная энтеропатия с потерей через кишечную стенку белка (прежде всего - альбуминов), воды и электролитов.

6. Полигиповитаминозы (нарушение всасывания в тонкой кишке витаминов, особенно жирорастворимых: А, D, Е и К).

7. Анемия.

Методы диагностики синдрома мальабсорбции

1. Анамнестические данные (пищевой, наследственный, лекарственный анамнез).

2. Выявление заболеваний желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, кишечника, эндокринной системы и др., как возможной причины СМ (общеклинические, эндоскопические, рентгенологические, ультрасоногра-фические, морфологические и другие методы диагностики).

3. Копрологические исследования (стеаторея, креаторея, амилорея, яйца глистов, простейшие, паразиты).

4. Исследование содержимого тонкой кишки на дисбиоз (определение микробиологического состава тонкой кишки).

5. Нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой, мальтозой (50 г).

6. Тест с Д-ксилозой (углевод «пектаза») для оценки всасывания в тонкой кишке.

7. Общие анализы: крови, мочи; биохимический анализ крови; радионуклидные пробы с триолеат-глицерином-131I и олеиновой кислотой-131I.

Лечение синдрома мальабсорбции

Этиологическое:

1) аглютеновая диета (при целиакии) + преднизолон;

2) антибиотики + преднизолон (при болезни Уиппла).

Патогенетическое:

1) коррекция белкового, липидного, водно-электролитного обменов;

2) витаминотерапия;

3) лечение анемии;

4) антибактериальная терапия: интетрикс, энтеро-седив, эрсефурил, фуразолидон, неграм, нитроксолин, метронидазол, бисептол-480, грамурин, палин, офлоксацин и др.;

5) при кандидозе: нистатин, леворин;

6) бактериальные препараты: бактисубтил, флонивин-БС, бифиформ, линекс, энтерол (лечебные дрожжи), нормафлор, хилак-форте.

Симптоматическое:

1) диета с повышенным содержанием белка + белковые анаболизаторы (ретаболил, неробол и др.);

2) регуляторы моторики: спазмолитики (дицетел, спазмомен, феникаберан, дротаверин и др.) или прокинетики (церукал, мотилиум);

3) полиферментные препараты: креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте и др.;

4) адсорбенты, вяжущие, угнетающие газообразование: смекта, таннакомп, неоинтестопан, энтеродез, эспумизан и др.;

5) имодиум (лоперамид).

Лечение хронических энтеритов

1. Диета (в пределах лечебных столов № 4, 4б, 4в, 5п).

2. Антибактериальные средства:

а) кишечные антисептики (интетрикс, энтеро-седив, депендал-М, нитроксолин, метронидазол и др.);

б) антибиотики (офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин, рифампицин и др.);

в) сульфаниламиды (бактрим, сульфатон и др.).

3. Биологические препараты с антимикробной активностью (энтерол, бактисубтил, флонивин-БС, хилак-форте и др.).

4. Антипаразитарные и антигрибковые средства (тинидазол, фуразолидон, мебендазол, пиперазина адипинат, вормин, нистатин, леворин и др.).

5. Детоксицирующие средства (энтеродез, аминодез, энтеросгель и др.).

6. Реимплантация нормальной микрофлоры кишечника (линекс, бифиформ, флайс и др.).

7. Борьба с обезвоживанием организма (оральная и парентеральная дегидратация; глюкозо-солевые растворы, трисоль, октреотид и др.).

8. Препараты панкреатина – заместительная терапия (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте и др.).

9. Парентеральное питание и анаболические средства (альбумин, гидрамин, альвезин-новый, липофундин-интралипид-S, ретаболил, нероболил и др.).

10. Противовоспалительные и антигистаминные средства (преднизолон, метипред, будесонид, фенкарол, диазолин, супрастин и др.).

11. Витамины (С, В-комплекса).

12. Лекарственные травы различного состава.

ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ

Состав микрофлоры толстой кишки здорового человека (микробиоценоз толстой кишки)

Состав микробиоценоза

Число клеток в 1 г кала

1. Облигатная (постоянная) микрофлора: 1. Бифидобактерии 2. Бактероиды 3. Лактобактерии 4. Кишечная палочка а) в том числе со слабо выраженными ферментативными свойствами 5. Энтерококки (фекальные стрептококки) а) в том числе лактозонегативные 2. Факультативная (непостоянная) микрофлора: 1. Микрококки 2. Стрептококки 3. Пептострептококки 4. Стафилококки 5. Кампилобактеры (тонкокишечные) 6. Протей 7. Дрожжеподобные грибы 3. Транзиторная (случайная) микрофлора: 1. Клостридии 2. Синегнойная палочка 3. Грибы рода кандида 4. Патогенная микрофлора

108 – 1010 107 – 109 107 – 108 106 – 109 до 10% 103 – 109 до 5% - - - - - < 103 < 102 единичные непостоянные микроколонии Нет

Состав микрофлоры толстой кишки здорового человека (микробиоценоз толстой кишки)

Анаэробная микрофлора (90-98%)	Аэробная микрофлора (менее 10%)
1. Бифидумбактерии 2. Бактероиды 3. Фузобактерии 4. Анаэробные кокки 5. Вейлонеллы 6. Клостридии	1. Кишечная палочка 2. Лактобактерии 3. Стрептококки (энтерококк, гемолизирующий стрептококк и др.) 4. Стафилококк 5. Клебсиеллы 6. Кампилобактеры тонкокишечные 7. Протей 8. Дрожжеподобные грибы

Классификация хронических колитов

По этиологии и патогенезу

1. Инфекционный:

а) бактериальные инфекции (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки, йерсинии, клостридии, кишечные кампилобактеры, клебсиеллы, протей и др.);

б) вирусные инфекции (ротавирусы, цитомегаловирус и др.);

в) патогенные грибы (кандидоз и др.).

2. Паразитарный (лямблиоз, балантидиаз, амебиаз, шистосомиаз, аскаридоз, тениоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз и др.).

3. Лекарственный (слабительные; нестероидные противовоспалительные средст-ва; антибиотики широкого спектра действия – псевдомембранозный колит).

4. Токсический (профессиональные интоксикации свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.).

5. Ишемический (атеросклероз, системные васкулиты, ангииты, эссенциальная артериальная гипертензия и др.).

6. Аллергический (эозинофильный).

7. Радиационный (при радиационном облучении).

8. Редкие причины (туберкулез, амилоидоз, эндометриоз, дивертикулярная болезнь толстой кишки).

9. Неинфекционный (неизвестной этиологии): язвенный и гранулематозный (болезнь Крона толстой кишки), микроскопический (лимфоцитарный) и коллагеновый колит.

10. Вторичный:

а) при других заболеваниях, в том числе системных (синдром Бехчета);

б) послеоперационный (колостомия, сегментарная колэктомия).

По локализации

1. Тотальный колит (панколит).

2. Сегментарный колит:

а) левосторонний (сигмоидит, проктосигмоидит);

б) правосторонний (тифлит).

По морфологическим признакам

1. Поверхностный. 2. Диффузный. 3. Атрофический.

По клиническим признакам

1. По фазам:

а) фаза обострения;

б) фаза ремиссии.

2. По характеру функциональных нарушений:

а) по типу дискинезии (гипермоторная, гипомоторная, смешанная);

б) по преобладанию основных клинических синдромов (с преобладание запоров, с преобладанием диареи, с преобладанием метеоризма, с преобладанием болевого синдрома).

3. По тяжести течения:

а) легкого течения (I степень);

б) средней тяжести (II степень);

в) тяжелого течения (III степень).

4. По характеру толстокишечного дисбиоза:

а) инфекционный;

б) алиментарный;

в) медикаментозный;

г) радиационный.

Клиника хронических колитов

1. Абдоминальные боли (преимущественно внизу живота), императивные позывы к дефекации, тенезмы, кишечная колика.

2. Метеоризм.

3. Учащенный (от 3-4 до 10 и более раз в сутки) стул: неоформленный, необильный, с примесью слизи и крови (не всегда).

4. Общее состояние больных страдает умеренно, похудания, как правило, нет.

5. При пальпации различных отделов толстой кишки (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая) определяется болезненность.

6. Копрологический анализ: неоформленный кал с примесью слизи, эритроцитов и лейкоцитов; яйца глистов, простейшие. При посеве – толстокишечный дисбиоз различной степени.

Методы диагностики хронических колитов

1. Исследование кала на толстокишечный дисбиоз (бифидобактерии, бактероиды, лактобациллы, полноценная и энтеропатогенная кишечная палочки, энтерококки, протей, клостридии, клебсиеллы, патогенные грибы рода Candida и др.).

2. Специальные исследования кала на выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, йерсинии, кишечные кампилобактеры, холерные вибрионы, возбудители брюшного тифа и др.).

3. Копрограмма: исследование кала на яйца глистов и наличие паразитов из класса простейших (аскарида, двуустки, широкий лентец, свиной и бычий цепни, дизентерийная амеба, лямблии и др.), остатки непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея), примесь крови (эритроциты, лейкоциты), муцин, белок и т.п.

4. Исследование желудочной секреции (интрагастральная рН-метрия).

5. Исследование внешней секреции поджелудочной железы (преимущественно беззондовыми методами).

6. Исследование внешней секреции печени (желчевыделения).

7. Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, общие липиды и липопротеиды, холестерин, сахар, креатинин, мочевина, энзимы – ЩФ, аминотрансферазы, ЛДГ и др.).

8. Рентгеноирригоскопия толстой кишки.

9. Ректороманоскопия.

10. Колонофиброскопия и колоноскопическая прицельная биопсия с морфологическим исследованием биоптатов.

11. Определение бактериальных антигенов в копрофильтратах.

Лечение хронических колитов

1. Лечебное питание (в пределах лечебных столов № 4, 4б, 4в, 15).

2. Антибактериальная терапия:

а) кишечные антисептики (интетрикс, метронидазол, эрсефурил, энтеро-седив, энтерол);

б) антибиотики (ципрофлоксацин, офлоксацин, амоксициллин, кларитромицин, ванкомицин, тетрациклин и др.).

в) сульфаниламиды (сульфатон, ко-тримоксазол и др.).

3. Антипаразитарные средства (фенасал, вермокс, мебекс, левамизол, аминохинол, празиквантел и др.).

4. Витамины (С, В-комплекса, К и др.).

5. Миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин, дицетел, спазмомен, дюспаталлин и др.) и периферические М-холинолитики (атропин, хлорозил, бускопан и др.).

6. Прокинетики (мотилиум, церукал).

7. Ангиопротекторы, антиагреганты и антиоксиданты (трентал, курантил, дицинон, компламин, теоникол, предуктал, липостабил, токоферол-ацетат, антиокс и др.).

8. Противовоспалительные и иммуномодулирующие средства (месалазин, салофальк, сульфасалазин, глюкокортикоиды, азатиоприн, 6-меркаптопурин, инфликсимаб и др.).

9. Антидиарейные, вяжущие и обволакивающие средства (имодиум, реасек, полифепам, смекта, энтеросгель и др.).

10. Слабительные (гутталакс, форлакс, дюфалак и др.) и средства против метеоризма (эспумизан, метеоспазмил).

11. Пробиотики и пребиотики (линекс, бифиформ, бактисубтил, хилак-форте и др.).

12.Фитотерапия (лечение растительными средствами).

13. Психотропные и антигистаминные средства (пирацетам, рудатель, эглонил, амитриптилин, тазепам, фенкарол и др.).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Краткие сведения по анатомии и физиологии печени

1. Печень расположена под правым куполом диафрагмы в правом подреберье.

2. Масса печени – 1300-1800 г.

3. Различают правую и левую доли печени, а также хвостатую долю.

4. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: а) воротной вены (800 мл крови каждую минуту) и б) печеночной артерии (400 мл крови ежеминутно), - всего 1 200 мл/мин.

5. Печень имеет дольковое строение; каждая долька содержит трабекулы («печеночные балки»), состоящие из одного ряда гепатоцитов.

6. С одной стороны трабекулы проходят кровеносные сосуды (синусоиды), через которые протекает как венозная кровь (из v.portae), так и артериальная (из a.hepatica) – это синусоидальный полюс гепатоцита; с другой стороны расположен первичный желчный капилляр (проток) – это узкая щель между двумя рядами печеночных клеток (билиарный полюс гепатоцита), куда поступает образующаяся в печени желчь.

• Печень выполняет сложные функции в обменных процессах организма человека («биохимическая лаборатория»).

• Все превращения белков, липидов, углеводов, желчных пигментов, гормонов, порфиринов и т.п. осуществляются с помощью ферментных систем, которые являются катализаторами метаболических процессов (ускоряют их протекание в десятки раз).

• В печени откладывается гемопоэтический фактор (цианокобаламин), который по мере необходимости поступает в органы кроветворения (костный мозг и др.), обеспечивая нормобластический тип кроветворения.

• Печень выполняет барьерную функцию («страж организма»), превращая (путем биохимических реакций) токсические вещества, поступающие из кишечника в печень по v.portae, в безвредные (аммиак – в мочевину, индол – в индоксилсерную кислоту – индикан и т.п.).

Б елковый обмен в печени

Липидный обмен в печени

У глеводный обмен в печени

Пигментный обмен в печени

Разрушение гемоглобина (Нв) в РЭС

селезенки, печени, костного мозга

гем ( Fe + )

холеглобин ( Fe + )

биливердин ( Fe - )

свободный билирубин ( Fe - )

транспорт свободного билирубина альбумином крови

(10-35 молекул на 1 молекулу альбумина)

захват свободного билирубина и перенос его из крови в гепатоцит (цитоплазматические транспортные белки Y и X)

связывание (конъюгация) свободного билирубина с 1-2 молекулами глюкуроновой кислоты (фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза)

связанный (конъюгированный) билирубин

(билирубинмоно- и диглюкуронид)

экскреция связанного билирубина в желчные канальцы

(за счет энергии АТФ)

поступление связанного билирубина в составе желчи в кишечник

образование уробилиногена (мезобилиногена)

под влиянием ферментов кишечной микрофлоры

Дифференциальный диагноз желтух

I. Подпеченочная (механическая) желтуха:

кровь: гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина);

моча: билирубин (цвета пива);

уробилина нет;

кал: обесцвечен (ахоличный).

II. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха:

кровь: гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина);

моча: уробилин (цвет обычный);

билирубина нет;

кал: темно-коричневый (много стеркобилина).

III. Печеночноклеточная желтуха:

кровь: гипербилирубинемия (как за счет связанного, так и свободного билирубина);

моча: уробилин и билирубин (цвета пива);

кал: слабо окрашен – гипохолия (мало стеркобилина)

Хронический гепатит – это полиэтиологический диффузный некровоспалительный процесс в печени, длящийся без улучшения более 6 месяцев и еще не эволюционировавший в цирроз печени.

Распространение (частота)

различных этиологических форм хронических гепатитов

1. Вирусный гепатит С: 34%.

2. Вирусный гепатит В: 9%, в том числе в содружестве с вирусом гепатита Д: 6%.

3. Алкогольный гепатит: 35%.

4. Аутоиммунный гепатит: 1%.

5. Лекарственный гепатит: 1%.

6. Криптогенный гепатит: 16%.

7. Другие причины: 4%.

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994)

По этиологии и патогенезу

1. Хронический вирусный гепатит В.

2. Хронический вирусный гепатит Д (дельта).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита F, G и др.).

5. Аутоиммунный гепатит:

тип 1 (анти-SMA, анти-ANA-позитивный);

тип 2 (анти-LKM1-позитивный);

тип 3? (анти-SLA-позитивный).

6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям

1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):

а) минимальная;

б) слабовыраженная;

в) умеренно выраженная;

г) выраженная.

2. Стадия хронического гепатита (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 – фиброз отсутствует;

1 – слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами;

3 – выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 – фиброз печени (степень тяжести цирроза печени и его стадия определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности).

Примечание: 1. Анти-ANA-антиядерные антитела; анти-SMA-аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти-F-актиновые и др.), анти-LKM1-аутоантитела к микросомам печени и почек; анти-SLA-аутоантитела к солюбилизированному печеночному антигену.

2. При вирусных гепатитах необходимо установить фазу вирусной инфекции: а) фаза репликации; б) фаза интеграции.

Маркеры вирусных гепатитов