I. Нуклеирующие факторы (факторы, способствующие нуклеации холестерина).
1. Воспалительный процесс в ЖП (ХБХ):
а) повышает в 2-3 раза концентрацию в пузырной желчи муциновых гликопротеинов (сиаловых кислот, гексозаминов, фукозы);
б) повышает содержание в желчи продуктов перекисного окисления липидов – ПОЛ (диеновых конъюгат, гидроперекисей, альдегидов, кетонов);
в) способствует накоплению в желчи солей кальция (взаимодействуют с супероксидным радикалом).
2. Стаз желчи.
II. Ингибиторы нуклеации:
а) белки (аполипопротеины): A-I, A-II, C-II, C-III, E;
б) желчные кислоты;
в) фосфолипиды (холелецитин);
г) низкомолекулярные белки.
Мицеллярная теория холелитиаза
1. Перенасыщение желчи холестерином.
2. Нуклеация и преципитация жидких кристаллов моногидратного холестерина.
3. Агрегация кристаллов холестерина в микролиты и их рост за счет продолжающейся кристализации.
Мицелла – транспортная система для холестерина и других ингредиентов желчи: желчных кислот, фосфолипидов (холелецитина), солей кальция, белка, конъюгированного билирубина.
Солюбилизаторы холестерина, поддерживающие холестерин в растворенном состоянии – желчные кислоты, фосфолипиды.
Везикулярная теория холелитиаза
1. Нарушение коллоидной стабильности желчи, приобретающей склонность к преципитации холестерина вследствие агрегации и агломерации холестеринсодержащих везикул.
2. Образование в желчи везикулярных агломератов жидких кристаллических структур, а затем – кристаллов холестерина с последующим их ростом и образованием макролитов.
Везикулы желчи – крупные фосфолипидно-холестериновые частицы, содержащие небольшое количество белка; имеют моноламеллярное (однослойное) строение: основная транспортная форма холестерина. Каждый блок (конгломерат) кристаллов холестерина окружен гликопротеиново-везикулярной пленкой.
Диагностика ХКХ
1. Анамнестические данные: характер и структура болевого синдрома, диспепсический синдром (у 80-82% больных 30-70 лет, страдающих ХКХ, болезнь протекает бессимптомно); семейный анамнез (ХКХ у кровных родственников).
2. Ультрасонография (УЗИ) ЖП и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) – точность метода 98%.
3. Пероральная холецистография и внутривенная холецисто-холангиография – точность метода 85-95%.
4. Компьютерная томография с трехмерным изображением ЖП.
5. Холецистография с Тс (оценка моторно-эвакуаторной функции ЖП).
6. Многофракционное хроматическое дуоденальное зондирование (МФХДЗ) – оценка двигательной функции ЖП и сфинктерного аппарата ВЖП.
7. Биохимическое исследование пузырной желчи: содержание холестерина; конъюгированного билирубина, желчных кислот; фосфолипидов (холелецитин); муциновых гликопротеинов; продуктов ПОЛ.
Патогенетическая классификация ХКХ
1. Доклинический период – нарушение метаболизма холестерина, желчных кислот, фосфолипидов (холелецитин).
2. Клинический период:
а) физико-химическая стадия: наличие изменений в желчи (стаз; воспалительный процесс – ХБХ – с нарастанием содержания продуктов ПОЛ и муциновых гликопротеинов); образование микролитов (диаметр < 5 мм) – процесс кристаллизации холестерина, агломерации кристаллов, образование «сладжа»;
б) стадия макролитиаза: агломерация микролитов в макролиты; воспаление, дисмоторика ЖП и сфинктеров внепеченочных желчных путей (ВЖП);
в) стадия осложненного течения ХКХ: обтурация и дилатация протоков.
Лечение ХКХ в различные периоды
1. Доклинический период: препараты желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевые кислоты).
2. Клинический период:
а) стадия физико-химических изменений в желчи: прокинетики, холекинетики, холесекретики (стимуляция секреции желчных кислот); противовоспалительная, антибактериальная терапия;
б) стадия образования микролитов: прокинетики, холекинетики, холесекретики (препараты желчных кислот), противо-воспалительная, антибактериальная терапия; литолиз (3 месяца);
в) стадия макролитиаза:
- литолиз;
- литотрипсия;
- холецистэктомия;
г) стадия осложненного течения: хирургическое лечение.
Патогенетическая терапия холелитиаза
Вещества, содержащие грубоволокнистую растительную клетчатку:
1) диета, обогащенная пищевыми волокнами (пшеничные, ржаные и кукурузные отруби; порошок морской капусты и т.п.);
2) хлорофиллино-каротидная паста (ХКП): содержит каротины, каротиноиды, хлорофиллин натрия (природный порфирин) – обладает высокой антиоксидантной активностью;
3) прекол (из группы терпенов) – активный холеретик;
4) изабиенол (регулирует текучесть клеточных мембран).
Методы лечения холелитиаза
1. Стимуляция желчеотделения и секреции желчных кислот печенью (холеретики, холесекретики).
2. Литолитическая терапия.
3. Санация ЖП: противовоспалительная, антибактериальная терапия.
4. Стимуляция сократительной функции ЖП: прокинетики, холекинетики.
5. Медикаментозное растворение желчных камней (хенотерапия).
6. Холецистэктомия.
Методы нехирургического лечения ХКХ
1. Растворение (диссолюция) ЖК:
а) путем длительного приема препаратов желчных кислот (урсодезоксихоле-вой, хенодезоксихолевой и др.);
б) путем введения органических растворителей (метил-терт-бутилового эфира и др.) непосредственно в ЖП через подкожный чреспеченочный катетер.
2. Механическая фрагментация ЖК с помощью экстракорпоральной ударно-волновой или лазерной литотрипсии.
3. Сочетанные методы: механическая фрагментация + химическое растворение (диссолюция) ЖК.
Ударно-волновая литотрипсия
Преимущества:
неинвазивность
безболезненность
хорошая переносимость
отсутствие побочных эффектов
Недостатки:
показана < 20% больных холелитиазом
невозможна: при заблокированном ЖП; при крупных, пигментных или кальцини-рованных ЖК
часто дает рецидивы
высокая стоимость
необходимость спецоборудования и последующей диссолюции фрагментов ЖК
Показания к хирургическому лечению ХКХ
1. Есть желчные камни (ЖК), но нет симптомов |
не оперируют |
2. То же + нефункционирующий желчный пузырь (НЖП) |
Можно оперировать, но не обязательно |
3. Есть ЖК и клинические симптомы |
Можно оперировать, но не обязательно |
4. То же + НЖП |
операция |
5. То же + дилатация холедоха |
операция |
6. Приступ желчной колики (первый) |
Можно оперировать (индивидуальный подход) |
7. То же + НЖП |
операция |
8. То же + дилатация протоков |
операция |
9. Рецидивирующая колика |
операция |
10. ЖК (ХКХ) + острый или рецидиви-рующий панкреатит |
операция |
11. ХКХ + обтурационная желтуха |
операция |
ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ
Ворсинка тонкой кишки в расслабленном и сокращенном состоянии
1. Кишечный эпите-лиоцит и его микро-ворсинки («щеточная каёмка»).
2. Кишечные фермен-ты, встроенные в мембрану микровор-синки.
Т
опография
всасывания веществ из желудочно-кишечного
тракта
В последние годы часть ученых за рубежом и в нашей стране отрицают существование хронических энтеритов и колитов (кроме язвенного колита и болезни Крона), ссылаясь на то, что при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок воспалительная инфильтрация отсутствует или выражена слабо, а преобладают дисрегенераторные процессы, дистрофия и атрофия. Это было известно давно. Но при этом не предлагается другого терминологического обозначения этих распространенных болезней, с которыми повседневно встречаются врачи.
Поэтому мы сохраняем эти термины (хронический энтерит и хронический колит), признавая их условность и необходимость в каждом конкретном случае указания на их этиологию и морфологического подтверждения диагноза.
Классификация хронических энтеритов
По этиологии
1. Инфекционный:
а) бактериальная инфекция (сальмонеллы, шигеллы, йерсинии, кишечные кампилобактеры, протей, клостридии, золотистый стафилококк, патогенные штаммы кишечной палочки и др.);
б) вирусная инфекция (ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др.);
в) патогенные грибы (кандидоз, кокцидиоидоз, криптоспоридиоз и др.).
2. Паразитарный (дизентерийная амеба, балантидии, лямблии, угрицы кишечные и др.; глисты – дифиллоботриоз, стронгилоидоз, тениоз, тениаринхоз, аскаридоз).
3. Медикаментозный (антибиотики, нестероидные противовоспалительные пре-параты, холестирамин и др.).
4. Токсический (профессиональные интоксикации и другие факторы).
5. Ишемический (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертензия, систем-ные васкулиты и др.).
6. Радиационный (при воздействии ионизирующей радиации).
7. Вторичный (при заболеваниях других органов; при врожденных интестинальных энзимопатиях – целиакии, дисахаридазной недостаточности, гиполактазии; после операций на тонкой кишке – синдром короткой тонкой кишки, синдром еюнального шунтирования).
По локализации
1. Тотальный энтерит.
2. Сегментарные энтериты: а) дуоденит; б) еюнит; в) илеит.
По морфологическим признакам
1. Хронический энтерит без атрофии (поверхностный).
2. Хронический энтерит с умеренной парциальной атрофией.
3. Хронический энтерит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией.
4. Хронический энтерит с субтотальной ворсинчатой атрофией.
По клиническим признакам
1. По фазам:
а) фаза обострения;
б) фаза ремиссии.
2. По характеру функциональных нарушений:
а) синдром нарушенного кишечного пищеварения (мальдигестия);
б) синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбция);
в) синдром экссудативной энтеропатии;
г) синдром кишечной дискинезии;
д) синдром кишечного дисбиоза (избыточного роста бактерий);
е) синдром дегидратации (обезвоживания).
3. По тяжести:
а) легкого течения (I степень);
б) средней тяжести (II степень);
в) тяжелого течения (III степень).
Патогенез хронического энтерита
1. Тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки).
2. Сенсибилизация организма к микробным антигенам.
3. Воспалительно-дистрофическая реакция со стороны слизистой оболочки тонкой кишки.
4. Повреждение межклеточных мембран энтероцитов.
5. Образование тканевых аутоантигенов.
6. Повреждение защитного «слизистого барьера» тонкой кишки.
7. Повышение проницаемости кишечной стенки и избыточная резорбция макромолекул, обладающих антигенными свойствами.
8. Аллергическая перестройка организма (пищевая аллергия и др.).
9. Нарушение утилизации (усвоения) нутриентов (продуктов расщепления пищевых веществ), а также печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот за счет повреждения слизистой оболочки тонкой кишки и её бактериального обсеменения.
10. Усиление кишечной секреции и проницаемости кишечной стенки для белков с транссудацией воды и электролитов в просвет кишки (экссудативная энтеропатия).
11. Дисрегенераторные, дистрофические и атрофические изменения эпителиального покрова тонкой кишки, нарушение синтеза кишечных ферментов и их транслокации на наружную мембрану «щеточной каймы», а также сорбции панкреатических ферментов слизистой оболочкой тонкой кишки.
12. Недостаточность процессов полостного и пристеночного пищеварения (синдром мальдигестии) и всасывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции) за счет нарушения гидролиза и транспорта пищевых веществ (пищеварительно-транспортного конвейера).
13. Белковая недостаточность, нарушение всех видов обмена веществ.
Методы диагностики хронических энтеритов
Анамнестические данные (боли, урчание и переливание в кишках, метеоризм, диарея – дневная, ночная; частота, объем и характер стула, его цвет, консистенция, патологические примеси, запах каловых масс и т.п.); лекарственный анамнез (прием и переносимость фармакопрепаратов: каких?); анамнез жизни (перенесенные болезни, в том числе кишечные инфекции и интоксикации), диетический анамнез (пищевая интолерантность).
Данные объективного статуса (язык, живот, пальпация кишок, печени, симптом Поргеса; симптомы поражения других органов пищеварения (желудок, печень и желчные пути, поджелудочная железа, эндокринные железы и т.п.).
Лабораторные исследования (кровь – общий анализ, биохимические сдвиги; копрологический и бактериологический анализ кала, кишечные паразиты и их яйца, простейшие, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке; пробы с Д-ксилозой и йодистым калием и т.п.).
Инструментальная диагностика (УЗИ органов брюшной полости; релаксационная дуоденография, компьютерная томография, сцинтиграфия печени и др.).
Мальабсорбция («плохое всасывание») – это клинический синдром, обусловленный нарушением пищеварения (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей, расстройством питания и метаболическими сдвигами в организме.
Следует различать:
расстройство полостного пищеварения;
расстройство мембранного (пристеночного, контактного) пищеварения;
нарушения транспорта нутриентов (продуктов гидролиза пищевых веществ) через стенку тонкой кишки (собственно - мальабсорбция).
Комплекс расстройств пищеварения и всасывания обозначают термином «мальассимиляция».
Этиология синдрома мальабсорбции (СМ)