52.Стоматологічні прояви при захворюваннях крові

Й ГЕМОРАГІЧНИХ ДІАТЕЗАХ

Стоматологічні прояви у таких випадках наявні майже постійно. Так, при захворюваннях крові характерним є розповсюджений карієс. Лейкемічні інфільтрати при лейкозах виявляють у порожнині рота. Вони спричинюють некрози ясен, мигдаликів, фолікулів язика, а також геморагії. При захворюваннях крові виразкові гінгівіти нерідко розви ваються повільно. Спочатку виникають болі, посилена салівація, почервоніння, набряклість, кровоточивість. Далі в ясенних сосочках утворюються ерозії, які переходять у виразки з нерівними краями, сірим дном, брудними виділеннями. Процес

поширюється на слизову оболонку порожнини рота. Гострі лейкози супроводжуються виразково-некротичною ангіною у сполученні з гострим або підгострим гінгівітом, кро-

воточивістю ясен з інфільтрацією перицементу, з явищами некрозу, вторинною інфекцією, остеоперіоститами. Вогнища некрозу на слизовій оболонці порожнини рота розповсюджуються майже до кістки. При апластичній анемії спостерігаються явища геморагічного діатезу, некрозу всіх шарів слизової оболонки, м’язів і навіть кісткової тканини. При вітамін В12-дефіцитній анемії спостерігаються сухість у роті, язик яскраво-червоного кольору,гладенький, ніби полірований, атрофія сосочків (гунтерівський

глосит); ясна розпушені, кровоточать; іноді на слизовій оболонці є везикули, ерозії, виразки. При геморагічних діатезах відмічаються кровоточивість ясен, вогнища крововиливів на слизовій оболонці порожнини рота. Екстракція зуба нерідко супроводжується тривалими стійкими кровотечами (при тромбопенії, гемофілії)

53. Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (СЧВ) - це хронічне системне автоімунне захворювання сполучної тканини і судин, яке характеризується антитільною реактивністю з широким варіантом антигенів (ДНК, клітинні поверхневі антитіла, внутрішньоклітинні матриксні білки та ін.). Активацію В-клітин обумовлюють варіабельність клінічних проявів і поліорганність, що відбиває багаточисельність етіологічних і патогенетичних компонентів.

Етіологія і патогенез

Етіологія СЧВ залишається нез’ясованою, бо конкретний етіологічний фактор, який спричинює хворобу, не встановлено. Є припущення про побічну дію медикаментів (антибіотики, сульфаніламіди, гідралазин, дифенін), про охолодження організму або його перегрів, емоційне та фізичне перевантаження, вплив вакцин, сироваток.

Останнім часом велике значення надається спадковій схильності. Хворим на СЧВ притаманні генетично обумовлені дефекти системи комплементу. Генетичну схильність доводять також сімейна агрегація СЧВ та інших ревматичних хвороб. Обговорюється етіологічна роль вірусу. Вірусна теорія СЧВ підтверджується тим, що часто і у хворих, і у осіб, з якими вони спілкуються, виявляють лімфоцитотоксичні антитіла, які є маркерами персистуючої вірусної інфекції, а також антитіла до двоспіральної ДНК - маркера вірусної інфекції, високий рівень інтерферону сироватки. Вірусам відведена роль механізму, який запускає автоімунний процес і в результаті індукує різні синдроми і симптоми ДЗСТ, в тому числі і СЧВ.

Основоположною теорією патогенезу СЧВ є імунопатологічна. Її підтверджує виявлення в сироватці крові LE-клітин, вовчакового фактора Нazserick, наявність у циркуляції великої кількості автоантитіл до тканин, клітин (кардіоліпіну, фос-фоліпідів, клітин крові), ядер та їх структур (ДНК, РНК та ін.). Надмірне утворення різноспрямованих антитіл пов’язане з вираженими зрушеннями Т-клітинної ланки імунітету і, перш за все, з Т-супресорним дефіцитом.

Клініка

Захворювання зустрічається в 5-6 разів частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків. Відомі дві форми вовчака: дискоїдна «доброякісна» хронічна, яка характеризується ізольованим ураженням шкіри (еритема, гіперкератоз, атрофія), і дисемінована з поліморфізмом клінічних симптомів, залученням внутршніх органів, суглобів, лімфатичних вузлів та ін., прогресуючим перебігом, нерідко зі смертельним кінцем. Остання в деяких випадках має гострий початок, але частіше починається з поступового розвитку суглобового синдрому (80-86 %).Ураження суглобів характеризується мігруючими артралгіями або артритом з утягненням суглобів кисті, середніх, рідше великих суглобів. Під час рентгенологічного дослідження можна виявити епіфізарний остеопороз, а у дітей з хронічним перебігом - узури, звуження суглобових щілин, частіше в міжфалан-гових суглобах кисті. Синовіальна рідина при СЧВ, на відміну від РА, звичайно прозора, в’язка, з малою кількістю лейкоцитів, переважно мононуклеарів.

Ураження шкіри спостерігається у 80-85 % хворих. Шкірний синдром може бути найпершою ознакою хвороби або з’явитися на різних її етапах. Описано близько 28 варіантів шкірних симптомів при СЧВ. Найбільш типовий - еритематозний висип на обличчі, переніссі, щоках і виличних дугах за типом «метелика». Такий «метелик» може рецидувати, повторюватися в різних варіантах і стійко зберігати характер запалення, що має велике діагностичне значення. Ураження шкіри може мати різний характер, виникати на будь-якій частині тіла, але частіше на відкритих - шия, «декольте», руки та ін.

Уражується і червона облямівка губ - «люпус-хейліт» (застійна гіперемія зі щільними, сухими, сіруватими лусками, іноді кірками й ерозіями, після яких залишаються атрофічні рубчики). Часто виникають трофічні порушення: деформація та ламкість нігтів, сухість шкіри, алопеція з ураженням не тільки волосся голови, але й брів, вій тощо. Характерні телеангіектазії, капілярити пальців і долонь.

Ураження легень спостерігається при СЧВ у 50-80 % випадків, частіше у вигляді сухого чи випітного плевриту, який буває масивним, двобічним до ІІІ ІV ребра, із наявністю у випоті LE-клітин, низького рівня комплементу і високого вмісту імуноглобулінів. Під час патолого-анатомічного дослідження виявляють потовщення плеври й ознаки спайкового плевриту; мікроскопічно - скупчення макрофагів і лімфоцитів. При загостренні СЧВ може розвинутися люпус-пневмоніт, який перебігає у дорослих і підлітків із мізерною клінічною картиною. Рентгенологічно спостерігається дифузне посилення малюнка легень. А дітей молодшого шкільного віку непокоять тяжка задишка, нестерпний кашель (сухий або з мокротинням, яке важко виділяється), біль у грудях, ціаноз обличчя і кінцівок. При перкусії легень зміни незначні. При аускультації можна прослухати багато дзвінких дрібнопухирчастих хрипів або крепітацію.

Ураження серця і судин у вигляді ушкодження серцевих оболонок з розвитком випітного перикардиту, що є ознакою класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит), спостерігається приблизно у 90 % хворих. Може розвинутися атиповий бородавчастий ендокардит Лібмана - Сакса з ураженням мітрального, аортального, трикуспідального клапанів. У міокарді розвиваються осередкове або дифузне запалення чи дистрофічні зміни. У процес втягуються й судини.

Їх зміни при СЧВ входять до комплексу ознак ураження окремих органів. Васкуліти шкіри представлені ураженням артерій середнього та дрібного калібрів у вигляді еритематозного васкуліту, капіляритів, ішемічних некрозів кінчиків пальців кисті та сітчастого ліведо. Синдром Рейно у вигляді вазоспастичних кризів (збліднення, ціанозу, відчуття заніміння, парестезії пальців рук, рідше ніг) спостерігається близько у 20 % хворих на СЧВ.

Ураження органів травлення виникає частіше у гострому періоді хвороби. Хворі відмічають диспепсичні явища, анорексію, діарею, біль у животі. Больовий абдомінальний синдром може бути наслідком васкултв, які призвели до інфаркту селезінки, вазомоторних мезентеріальних порушень, геморагічного набряку брижі, сегментарного ілеусу та ін.

Ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит, люпус-нефрит) розвивається в періоді генералізації хвороби на фоні вираженої автоімунізації. Це класичний імунокомплексний процес із безконтрольною продукцією антитіл, які утворюють імунні комплекси, що призводять до тяжкого ураження нирок. Морфологічні зміни у нирках при СЧВ трапляються значно частіше, ніж клінічні прояви нефриту, і вирізняються поліморфізмом. Специфічними для СЧВ є фібриноїдний некроз капілярних петель, гематоксилінові тільця, гіалінові тромби.

Зміни в нирках можуть бути у вигляді сечового, нефротичного, нефритичного або пієлонефритичного синдрому. Останній описаний у дітей, яких лікували кортикостероїдами та цитостатиками. Сечовий синдром проявляється невеликою протеїнурією (до 1 г/л) з мізерним сечовим осадом.

Найбільше значення у розпізнанні гломерулонефриту вовчакового походження має біопсія нирки. Під час дослідження виявляють поєднання морфологічних ознак ураження клубочків, проміжної тканини і канальцевого апарату, спостерігаються також і тубулоінтерстиціальні зрушення у вигляді дистрофії епітелію канальців, субатрофії та атрофії епітелію, мононуклеарних інфільтратів у інтерстиції.Клініко-лабораторними критеріями ниркового синдрому є протеїнурія, еритроцитурія, циліндри - гіалінові та зернисті, збільшення рівня креатиніну у сироватці крові, зниження клубочкової фільтрації. При дослідженні імунного статусу виявляються високі титри антитіл до ДНК, зниження вмісту С3- і С4-компонентів комплементу, збільшення рівня ЦІК, зміна рівня IgG, рідше IgM і IgA, наявність LE-клітин, АНФ.

За клінічними проявами зміни у нирках різноманітні: від персистуючої мінімальної протеїнурії без клінічних проявів до дуже тяжкого швидко прогресуючого нефриту з набряком, анасаркою та нирковою недостатністю.

Залучення у процес ЦНС відзначається практично в лcіх хворих. У деяких випадках її зміни можуть домінувати у кишечній картині. За даними М. М. Іванової і О. І. Близнюк (1993), ураження ЦНС при СЧВ за частотою летальних випадків конкурує з патологією нирок. Вже з самого початку можна відзначити астено-вегетативний синдром: адинамію, слабість, головний біль, порушення сну, гіпергідроз та ін. В інших випадках може бути картина тяжкого енцефаліту або енцефаломієлопо-лірадикулоневриту. Клініка нейролюпусу у дітей вирізняється чималим поліморфізмом. Крім вищенаведеного, у них бувають менінгіти, епілептиформні напади, які можуть на декілька років випереджувати розвиток типової клінічної картини СЧВ. За даними І. Л. Рак (1997), на різних етапах захворювання СЧВ церебральний васкуліт діагностується у 40 % хворих, у хлопчиків церебральний синдром зустрічається вірогідно частіше, ніж у дівчаток.

Ураження ретикулогістіоцитарної системи виявляється поліаденією, яка є частою і нерідко ранньою ознакою генералізації вовчакового процесу. Поліаденія часто поєднується зі збільшенням печінки та селезінки.

Ураження печінки виявляється у вигляді вовчакового гепатиту. При тяжкому дифузномуміокардиті збільшення печінки може бути обумовлено серцевою недостатністю. Проте частіше відмічається жирова дистрофія печінки, яка має такі клінічні ознаки, як-от: брудно-сірий колір шкіри, лакований язик, нестійкість функції кишечнику, виснаження, одночасне збільшення (3- і у-глобулінів та порушення інших функціональних печінкових проб.

Слід особливо відзначити природжену (неонатальну) форму СЧВ, яка зустрічається у двох варіантах: ураження шкіри і природжена атріовентрикулярна блокада (ПАВБ). Два синдроми одночасно майже не виявляються: ПАВБ є наслідком перенесеного внутрішньоутробно автоімунного кардиту і може бути діагностована ще в період внутрішньоутробного розвитку на 23-26-му тижні гестації. Це необоротний процес. Прогноз особливо тяжкий при поєднанні ПАВБ з природженою вадою серця.

Лабораторні дані

Діагностично важливе значення має вияв-лення LЕ-клітин, антинуклеарних антитіл до двоспіральної ДНК, гранулоцитів, В-клітин, Т-клітин, кріопреципітатів, ЦІК у сироватці та плазмі, а також РФ у низьких титрах.

З інших лабораторних показників характерні: анемія, лейко-пенія (особливо лімфоцитопенія), тромбоцитопенія, тобто пан-цитопенія, і збільшення ШОЕ.

Діагностика

Діагноз СЧВ складається з комплексу клінічних і лабораторних даних, а також з результатв морфологічного дослідження біопсійного матеріалу нирок і шкіри. Використовують діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації (АРА, 1982) і робочу класифікацію СЧВ В. О. Насонової . За критеріями АРА враховують:

1. еритему обличчя («метелик»);

2. дискоїдний вовчак;

3. фотосенсибілізацію;

4.укриття виразками порожнини рота чи носоглотки;

5.артрит двох і більше суглобів;

6.ураження серозних оболонок;

7.ниркову симптоматику (протеїнурія, циліндрурія);

8.неврологічні розла-ди (психоз, судороги);

9.гематологічні зміни (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія);

10.імунологічні порушення (виявлення LE-клітин або антитіл до ДНК чи псевдопозитивної реакції на сифіліс);

11.антинуклеарні антитіла (АНА).

Лікування дає найкращі результати в початковому періоді хвороби. Терапія повинна бути тривалою, багаторічною, комплексною, етапною. При підгострому і хронічному (переважно суглобному) варіанті СЧВ з невисокою активністю процесу застосовують саліцилати, похідні ряду органічних кислот (індометацин, вольтарен, суліндак, мефенамінова кислота, понстан, опірин, ібупрофен). При хронічному перебігу з переважним ураженням шкіри рекомендовані препарати хінолінового ряду (хлорохін, делагіл, плаквеніл).

За умови високої активності процесу, його генералізації основним компонентом медикаментозної терапії є глюкокортикоїдні синтетичні гормональні препарати.

Перевагу віддають преднізолону або метипреду (метилпреднізолон, урбазон) початковою («пригнічувальною») дозою 1,5-2 мг/(кг•добу) протягом 4-6 тиж. Після досягнення виразного терапевтичного ефекту дозу поступово знижують (у середньому на 2,5 мг/добу кожні 2 тиж до 20 мг/добу, надалі - на 1,25 мг кожні 2-4 тиж) з подальшим переходом на підтримувальну терапію - 10-15 мг/добу протягом кількох років. У період зниження дози лікування доповнюють одним із нестероїдних протиза-пальних препаратів, а при зниженні дози преднізолону до 20 мг/ добу - делагілом або плаквенілом дозою близько 5 мг/(кг•добу). «Допоміжні» засоби - дезагреганти (дипіридамол), препарати калію, за необхідності - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антикоагулянти, вітаміни тощо.

За наявності маніфестних проявів нейролюпусу або вовчакового нефриту гормональну терапію преднізолоном дозою 2-3 мг/(кг•добу) поєднують з цитостатичними препаратами антиметаболітної (азатіоприн 1-3 мг/(кг•добу) чи метотрексат 7,5-10 мг/м2 поверхні тіла на тиждень) або алкілуючої дії (циклофосфамід 1-2 мг/(кг•добу), хлорбутин 0,1-0,2 на 1 кг маси тіла на добу).

При вовчаковому кризі (автоімунний гематологічний криз, нейролюпус, нефротичний синдром, полісерозит) використовують методику пульс-терапії метилпреднізолоном (солумедролом) внутрішньовенно крапельно дозою 800-1000 мг/добу протягом 2 год 3 дні поспіль в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Методика комбінованої внутрішньовенної пульс-терапії полягає в додатковому введенні у перший день 600-1000 мг циклофосфану у великому об’ємі ізотонічного розчину натрію хлориду (1 раз на 3 дні). Подальша терапія проводиться за описаною вище схемою (преднізолон і цитостатик всередину).

У стадії ремісії суворо за показаннями під наглядом кваліфікованих педіатрів-курортологів можна використовувати природні і преформовані курортні фактори в умовах місцевого дитячого ревматологічного санаторію, що вперше було доведено й обгрунтовано в Одеському НДІ курортології.

Профілактика спрямована на запобігання загостренню та прогресуванню хвороби і виникненню захворювання. У першому випадку вона полягає у проведенні своєчасної адекватної раціональної комплексної терапії. Для первинної профілактики дітям з генетичною схильністю та загрозою виникнення СЧВ (стійка лейкопенія, збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, антитіла до ДНК) необхідно додержуватись охоронного режиму, уникати надмірної інсоляції, ультрафіолетового опромінювання, лікування препаратами золота, не проводити планового щеплення.