Острый панкреатит (оп)

Острый панкреатит начинается острыми, жгучими, постоянными болями в надчревной области. Как правило, провоцирующими факторами являются прием жирной, острой пищи, алкоголя. Интенсивность болей весьма значительна. Вначале локализованные боли в эпигастральной области, затем распространяются на боковые отделы живота и поясницу. Опоясывающие боли с иррадиацией в поясничную область - характерный признак начала острого панкреатита. Одно­временно боли могут иррадиировать в левую руку, левую лопатку и сердце. Другой важный признак острого панкреатита - это многократная, иногда неукротимая рвота, вначале пищей, а затем желчью. Температура тела в начале заболевания не повышена Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

Патогномоничные симптомы острого панкреатита:

1. симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты из-за отека и инфильтрации поджелудочной железы

2. симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Диагностика острого панкреонекроза.

Клиническая картина острого панкреонекроза обусловлена деструктивными изменениями в поджелудочной железе некроз поджелудочной железы, накопление экссудата в брюшной полости, поступление протеолитических ферментов в кровь вызывает активизацию каллекреинкининовой системы с последующим падением то­нуса и нарушением проницательности сосудов.

Общее состояние больных тяжелое. Беспокоят сильные опоясывающие боли, мучительная рвота, не приносящая облегчения, чувство распирания в животе, задержка газов и стула. При осмотре характерна бледность или цианоз видимых слизистых оболочек. Температура в начале заболевания субфебрильная, а затем повышается до 38-38,5°С. Язык сухой. Живот умеренно вздут в эпигастральной области в связи с парезом кишечника, в основном за счет поперечно-ободочной кишки (симптом Тобиа). При пальпации отмечаются ригидность мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность в эпигастралыной области в левом подреберье. При перкуссии определяется свободная жидкость в отлогих местах живота, чаще всего в правой подвздошной области.

Характерными признаками острого панкреонекроза являются учащение пульса и гипотония. Гемодинамнческие нарушения обусловлены снижением объема циркулирующей крови в связи с потерей плазмы крови и нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

В результате нарушения микроциркуляции больных с панкреонекрозом появляются мраморные пятна или фиолетовые полосы на коже туловища

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Острый панкреатит следует дифференцировать с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, тромбозом мезентеральных сосудов и гастралгической формой инфаркта миокарда.

В отличие от прободной язвы желудка или 12-перстной кишки острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, многократной рвотой. При прободной язве в стадии шока характерна бледность кожных покровов, брадикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, при перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости. В стадии мнимого благополучия острый панкреатит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Большое значение имеет правильно собранный анамнез и данные объективного обследования.

Для острой кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, многократная рвота, в некоторых случаях с «каловым запахом». Положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля и «Обуховской больницы»

Острый холецистит в отличие от острого панкреатита характеризуется болями в правом подреберье, иррадиирущими в правую лопатку, плечо. Живот обычной формы, не вздут. Положительные симптомы Ортнера-Грекова. Кера, Мерфи и «Френикус-симптом».

Тромбоз мезентеральных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушениями сердечно­сосудистой деятельности, парезом кишечника и выраженным болевым синдромом. В постановке диагноза большое значение имеет анамнез заболевания. Для тромбоза мезентеральных сосудов характерен жидкий стул с примесью крови, отсутствие многократной рвоты и наличие опоясывающих болей в элигастральной области. Положительный симптом Мондора – при пальпации живота в мезогастральной области определяется опухолевидное образование тестоватой консистенции за счет отека корня брыжейки тонкого кишечника.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда может сопровождаться сильной болью в надчревной области и ошибочно диагностироваться как острый панкреатит. Для инфаркта миокарда не характерны признаки, свойственные острому панкреатиту -многократная рвота, боли опоясывающего характера, связь заболевания с приемом острой пищи. Для гастралгической формы инфаркта миокарда характерен симптом Джанелидзе - при пальпации в эпигастральной области происходит уменьшение болей и напряжения мышц живота.

Формулировка диагноза

Если из анамнеза и обследования больного установлено, что впервые возникло заболевание, то правильным диагноз будет; «Острый панкреатит». При сочетании клинических симптомов острот о панкреатита и острого холецистита правильным диагноз будет: «Острый холецистопанкреатит» или «Обострение хронического холецистопанкреатита». При наличии признаков панкреонекроза диагноз должен быть сформулирован следующим образом: «Острый панкреатит. Панкреонекроз».

Неотложная помощь

При остром панкреатите неотложная помощь заключается во внутривенном введении спазмолитиков: 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл раствора но-шпы, гатидора. При отсутствии противопоказаний можно ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Обязательно положить на эпигастральную область пузырь со льдом или холодную грелку. При стабильном артериальном давлении можно ввести внутривенно 2-4 мл лазикса с целью снятия отека поджелудочной железы.

При остром панкреонекрозе неотложная помощь на догоспитальном этапе имеет свои отличия. При коллапсе необходимо ввести внутривенно кортикостероидные гормоны - преднизолон (80-120 мг) с целью поднятия давления до 90 и 60 мм рт ст. С этой же целью можно ввести раствор полиглюкина в дозе 100,0 мл внутривенно вначале струйно, а затем капельно. Для восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств при неустойчивой гемодинамике необходимо внутривенно ввести 400,0 мл раствора реополиглюкина. С целью сни­жения ферментативной активности поджелудочной железы в/в струйно вводят 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. Затем ввести спазмолитик, положить холодную грелку или пузырь со льдом на эпигастральную область и госпитализировать в хирургический стационар. Эвакуация больных на носилках.

Примечание: При низком артериальном давлении ни в коем случае не вводить лазикс и вазопрессоры - мезатон, норадреналин. При сильно выраженном болевом синдроме следует дать наркоз аппаратом АН-8 закисью азота с кислородом в соотношении 2:1.