Острый холецистит (ох)

Острый холецистит в 80-90% развивается при наличии камней в желчном пузыре (острый калькулезный холецистит), а в 10-20% отмечается бескаменный острый холецистит. В зависимости от патологоанатомических изменений различают простой или катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит. По течению выделяют осложненный и неосложнеиныи холецистит. Наиболее частыми осложнениями являются механическая желтуха, холангит, во­дянка желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, лмпнема желчного пузыря и перитонит. Диагностика острого холецистита

Клиника острого холецистита зависит от паталогоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма.

Заболевание обычно начинается с приступов острой брли в правом подреберье. Часто заболевание больные связывают с приемом жирной пищи и алкоголя. Боль иррадирует в область правого плеча, правую лопатку, в правую подключичную область, сопровождается тошной и повторной рвотой. Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах.

Температура тела повышается до 38-39°С. У лиц пожилого и старческого возраста острый холецистит протекает с небольшим повышением температуры тела. Пульс учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и, особенно, перфоративном холецистите с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 в минуту. В первые часы заболевания язык влажный. Передняя брюшная стенка при пальпации болезненна в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки при деструктивном хо­лецистите и развитии перитонита.

Характерны при объективном обследовании следующие патогномоничные симптомы:

1. симптом Ортнера-Грекова – боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони

2. симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья,

3. симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря,

4. симптом Георгиевского-Мюсси и «френикус-симптом» – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Эти сим­птомы должны быть обязательно отражены в карте вызова больного (положительные или отрицательные).

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются желтуха и острый холангит. Клинически холангит проявляется приступами болей в правом подреберье, рвотой, повышением температуры до 40°С и выше, ознобами. При осмотре - язык сухой, обложен белым налетом, отмечаются истеричность склер, желтушное окрашивание кожных покровов. Живот мягкий, не вздут. При пальпации выявлятот увеличение печени и селезенки. Стул ахоличен. Моча темного цвета.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит следует дифференцировать с острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, с болезнью Боткина, с опухолью печеночного угла толстой кишки и ианкреатодуоденалыюй зоны, с правосторонней плевропневмонией.

Для опухолей панкреатодуоденальной зоны характерно постепенное начало. Больных беспокоит слабость, отсутствие аппетита, плохой сон. Незначительные боли в правом подреберье. Часто сами больные находят в правом подреберье безболезненное образование твердоэластической консистенции. При осмотре -истеричность склер, желтушное окрашивание кожных покровов. Язык влажный, обложен белым налетом. Температура тела нормальная. Важным симптомом для опухолей этой локализации является симптом Курвуазье - наличие при пальпации увеличенного безболезненного желчного пузыря. Стул, как правило, ахоличен, а моча темного цвета.

При сочетании острого холецистита с механической желтухой возникает необходимость дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом. Из анамнеза выясняется, что пациент болен в течение двух-трех недель. Вначале беспокоила слабость, недомогание, плохой аппетит. Затем обратил внимание на потемнение мочи и обесцвечивание кала, стал беспокоить кожный зуд. При осмотре - кожные покровы желтоватой окраски, язык обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края ре­берной дуги, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Слабо положительный симптом Ортнера-Грекова. Могут быть положительные симптомы Мерфи, Кера Моча темного цвета Стул ахоличен.

Постхолецистэктомический синдром клинически протекает как обострение хронического холецистита. Больные отмечают появление приступообразных болей в правом подреберье, тошноту, рвоту. При осмотре – язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болез­ненность в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи. «Френикус-симптом» (Георгиевского-Мюсси) как правило, отрицательный. Важным моментом при постановке диагноза постхолецистоэктомического синдрома является наличие в анамнезе операции - холецистэктомии.

Дифференциальная диагностика холецистокоронарного синдрома от острого холецистита на догоспитальном этапе представляет трудную задачу. Из анамнеза можно установить, что больные неоднократно лечились по поводу ишемической болезни сердца. Помочь в постановке диагноза может наличие амбулаторной карты больного с обследованием УЗИ брюшной полости, где указано наличие камней в желчном пузыре.

Обязательным условием при проведении дифференциальной диагностики является ЭКГ.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и правосторонней плевропневмонии проводится на основании анамнеза заболевания и тщательного осмотра больного. Больные отмечают острое начало заболевания после переох-лождения или перенесенного инфекционного заболевания.

Вначале повышается температура, а затем появляются боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе. При объективном обследовании - язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правом подреберье. Отмечаются положительные симптомы Ортнера-Грекова. Мсрфи. Частота дыхания 18-20 в минуту. Важными симптомами являются - данные перкуссии к аускультации легких. При перкуссии притупление перкуторного звука, а при аускультации наличие сухих или влажных хрипов.

Формулировка диагноза

Бели у больного имеется желтуха в сочетании с клиникой острого холецистита, то правильным будет диагноз: «Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха». При наличии желтухи и многократных приступов болей в правом подреберье - «Желчнокаменная болезнь. Обострение хронического калькулезного холецистита. Механическая желтуха». При наличии холангита - «Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Острый холангит».

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе для купирования болей применяют спазмолитики 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл раствора но-шпы или галидора внутривенно. При перфоративном холецистите, остром перитоните необходимо дать наркоз закисью азота в сочетании с кислородом 2 1 аппаратом АН-8. При постановке диагноза острого холецистита больной обязательно должен быть госпитализирован в хирургический стационар.