Профилактика инфаркта миокарда и смерти

Антитромбоцитарные средства. В клинических исследованиях, которые проводились более чем у 3000 больных стабильной стенокардией, применение аспирина привело к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений в среднем на 33%. В исследовании SAPAT (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial) добавление аспирина в дозе 75 мг к Соталолу привело к снижению риска внезапной смерти и инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией на 34% .Сходный эффект был достигнут и у больных нестабильной стенокардией. В связи с этим всем больным острой коронарной недостаточностью и стабильной стенокардией рекомендуют назначать аспирин в дозе 75-325 мг/сут.

Новым антиагрегантом является Клопидогрель, который селективно ингибирует связывание аденозин-дифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов и подавляет АДФ зависимую активацию комплекса GP IIb/IIIa. В рандомизированном исследовании CAPRIE у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт или страдавших атеросклерозом периферических сосудов, Клопидогрель снижал суммарный риск сердечно-сосудистых осложнении несколько в большей степени, чем аспирин. Однако эффективность Клопидогреля у больных стабильной стенокардией не установлена, поэтому применять его у таких пациентов следует только при наличии противопоказаний к назначению аспирина. По мнению экспертов, применять Дипиридамол в качестве дезагреганта у больных ишемией миокарда нецелесообразно

Гиполипидемические средства Результаты клинических исследовании свидетельствуют о том, что терапия гиполипидемическими средствами снижает риск ишемических осложнений у больных ИБС (в том числе стабильной стенокардией). В исследовании 48 терапия Симвастатином у больных ИБС и уровнем общего холестерина от 212 до 308 мг/дл привела к снижению общей смертности и риска коронарных осложнении на 30-35%. В исследовании CARE у больных ИБС с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) от 115 до 174 мг/дл. Правастатин снизил риск смертельного и несмертельного инфаркта миокарда на 24%. Полученные данные свидетельствуют о том, что больным стабильной стенокардией гиполипидемические средства следует назначать даже при наличии не большого или умеренного повышения уровня холестерина ЛПНП

Антиангинальная и противоишемическая терапия

Антиангинальные и противоишемические средства включают в себя -адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты

Бета-адреноблокаторы. Антиангинальный эффект -адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения инотропной функции сердца и частоты сердечных сокращении. Все -адреноблокаторы обладают сопоставимой эффективностью в лечении стенокардии Дозы их необходимо подбирать индивидуально под контролем частоты сердечных сокращении, которую следует снизить до 55-60 в минуту в покое. У больных стабильной стенокардией напряжения -адреноблокаторы ограничивают повышение частоты сердечных сокращении при физической нагрузке. По данным контролируемых сравнительных исследовании, -адреноблокаторы и антагонисты кальция не отличаются по антиангинальной эффективности. Бета-адреноблокаторы часто комбинируют с нитратами. Такая комбинация обоснована, так как -адреноблокаторы устраняют рефлекторную тахикардию, которая может развиться при лечении нитратами, а нитраты предупреждают возможное увеличение объема левого желудочка и конечного диастолического давления при снижении частоты сердечных сокращений. Кроме того, -адреноблокаторы можно комбинировать с дигиропиридиновыми антагонистами кальция. У больных "чистой" вазоспастической стенокардией -адреноблокаторы неэффективны и могут усилить спазм коронарных артерии. В крупных контролируемых исследованиях доказано благоприятное влияние -адреноблокаторов на выживаемость больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Судить о влиянии -адреноблокаторов на прогноз больных стабильной стенокардией не представляется возможным, так как их эффективность изучалась только в небольших и в основном непродолжительных исследованиях

Антагонисты кальция. Все препараты этой группы расширяют эпикардиальные коронарные артерии, а также уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения периферического сосудистого сопротивления, АД и инотропной функции сердца (в большей степени Верапамил и Дилтиазем и в меньшей степени дигиропиридиновые антагонисты кальция второго поколения). В контролируемых исследованиях антагонисты кальция по эффективности не уступали -адреноблокаторам в лечении стабильной стенокардии. Кроме того, их считают средствами выбора при вазоспастической стенокардии. В настоящее время у больных ИБС рекомендуют избегать применения короткодействующих дигидропиридинов (в частности Нифедипина), так как они потенциально способны повысить риск сердечно сосудистых осложнений

Нитраты. Антиангинальный эффект нитратов, которые являются эндотелий-зависимыми вазодилататорами, объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки сердца и улучшением перфузии миокарда за счет расширения эпикардиальных коронарных артерий. Для профилактики приступов стенокардии используют длительно действующие нитраты (изосорбида динитрат, мононитраты, нитроглицериновые пластырь и мазь), которые обладают сопоставимой антиангинальной эффективностью. Основной проблемой при длительном лечении нитратами является развитие толерантности, для профилактики которой препараты этой группы рекомендуют применять с меньшей кратностью, чтобы обеспечить свободный от нитратов период в течение суток (8 -12 ч.). Наиболее распространенный побочный эффект нитратов - головная боль, которая может уменьшиться или исчезнуть при продолжении лечения

Другие средства. В контролируемых исследованиях продемонстрирована антиангинальная эффективность ряда других препаратов, в частности молсидомина, триметазидина, кетансерина и т. д. По мнению экспертов необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли подобных препаратов в лечении стенокардии

Выбор антиангинального препарата. Одной из основных целей лечения ИБС является увеличение выживаемости больных, однако, прямых доказательств того, что терапия каким-либо антиангинальным/противоишемическим препаратом благоприятно влияет на прогноз больных стабильной стенокардией, нет. В контролируемых исследованиях установлено, что -адреноблокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнении и смертность больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих артериальной гипертонией. Можно предположить, что препараты этой группы способны улучшить прогноз и у больных стабильной стенокардией. В связи с этим -адреноблокаторы следует считать препаратами первого ряда при лечении стабильной стенокардии. Убедительных сведений о преимуществах длительно действующих нитратов или антагонистов кальция друг перед другом нет. Во многих случаях применение пролонгированных антагонистов кальция является предпочтительным, так как их действие продолжается в течение 24 ч. При выборе препарата следует учитывать наличие сопутствующих состоянии, которые могут служить основанием для назначения или, наоборот, отказа от применения препарата определённой группы