МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2,

Д.м.н.: Дундаров Залимхан Анварбегович.

Куратор:Позняк Т.С., III курс, гр. Д-315

Преподаватель: Красюк О.Н

Время курации:12.05.12-14.05.12

Экзаменационная история болезни

Больной: Дренова Мария Степановна

Клинический диагноз:ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Гомель, 2012

Паспортные сведения

Фамилия И.О: Дренова Мария Степановна

Возраст: 65 лет

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия:пенсионер

Место работы, должность: пенсионер

Домашний адрес: г. Мозырь, ул.Социалистическая, д.24, кв.83

Дата поступления : 7 мая 2012

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастрит.

Жалобы больного

На момент поступления больная жаловалась на острую боль в правом подреберье, возникшую после приема жирной пищи, тошноту. Отмечала желтушность кожных покровов.

Anamnesis morbi

Со слов больной острые боли в области правого подреберья начали появляться около двух лет назад. Боли носили непостоянный характер, длились около 5 часов, периодически появлялись через несколько месяцев и были связаны с погрешностями в диете (прием острой и жирной пищи). Голод облегчал боли. Прием лекарственных средств не купировал боль.

В мае этого года боли усилились, появилась желтушность кожных покровов. По острой боли 07.05.2012 г. больная поступила в Областную клиническую больницу.

Anamnesis vitae

Дренова М.С. родилась в Республике Беларусь (Гомельская обл., г. Мозырь).В семье является вторым ребенком (всего 2 детей).В росте и развитии не отставала от сверстников, была здоровым ребенком. Жилищные условия были хорошие. После окончания 10 классов средней школы №1 г. Мозыря работала контролёром. В настоящее время жилищные условия хорошие: вода, газ, отопление подаются централизовано. Больная питается полноценно, регулярно. Личную гигиену соблюдает.

В 1969 году вышла замуж. Менструации начались в 12 лет, установились сразу, регулярные, через 21 день, продолжительностью 4-5 дней, необильные, безболезненные.

Было 1 беременность. Перенесенные операции: аппендэктомия, спленэктомия.Вирусным гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела. Вредные привычки, наркоманию и токсикоманию отрицает. Снотворные средства не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственных заболеваний нет.

Status presens communis

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа и видимые слизистые желтушной окраски, влажность умеренная, тургор нормальный. Патологические изменения: пигментация, сыпь, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы: рост нормальный, блеск сохранен, ломкость отсутствует, форма ногтей овальная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. На животе -1.0 см, под лопатками - 1.0см, на внутренней поверхности плеча - 1.5см. Отеков нет.

Лимфатическая система.

Подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, затылочные, подмышечные, паховые, подкожные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей имеют свойственную им конфигурацию. Припухлости, гиперемии, повышения температуры в области суставов не отмечается. Объем движений сохранен. При пальпации суставы безболезненны.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет. Слизистые оболочки рта, носа чистые и розовые. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки – 7 см. Грудная клетка имеет нормостеническую форму, деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм дыхания правильный, тип грудной, глубина дыхания нормальная. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди- слева и справа по 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 6 см.

Нижняя граница легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье
Среднеключичная	VI ребро- VII ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	XI ребро	XI ребро

- подвижность нижнего края легкого(см):

	Справа	слева
среднеключичная	4
средняя подмышечная	5	6
лопаточная	4	4

Над пространством Траубе перкуторно определяется тимпанический звук.

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Добавочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют. Бронхофония не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует. Сердечного горба нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье ; левая - на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в V межреберье;

верхняя – по верхнему краю III ребра.

Границы абсолютной сердечной тупости сердца:

правая - по левому краю грудины в IV межреберье;

левая - на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии в V

межреберье;

верхняя – по нижнему краю IV ребра.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные,звучные, ритмичные. Число сердечных сокращений - 69 в мин. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках (по методу Короткова).

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, видимой пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимой пульсации артерий и надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный, дефицит пульса отсутствует. Частота пульса 69 ударов/мин. АД - 130/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Сосочки сохранены.Слизистая полости рта бледно-розовая. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот правильной формы и размера, окружность живота на уровне пупка - 75 см. Пупок втянут.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. При пальпации отмечается напряженность мышц, болезненность в области правого подреберья. Симптомы Щеткина-Блюмберга ,Мюсси-Георгиевского, Грекова - Ортнера , Керра, Мерфи отрицательные. Край печени мягкий, ровный, эластичный, не выходит за край реберной дуги. Перкуторный звук над областью живота - тимпанический.

Размеры печени по Курлову :

по среднеключичной линии справа-9 см

по срединной линии-8 см

по левой реберной дуге -7 см

Перкуссия печени:

1. верхняя граница печени:

окологрудиннная линия справа-верхний край 6 ребра;

среднеключичная линия справа-нижний край 6 ребра;

передняя подмышечная линия справа-7 ребро;

2. нижняя граница печени:

левая окологрудинная линия - край левой реберной дуги;

срединная линия - между верхней и средней третями по линии,

соединяющей пупок и мечевидный отросток;

правая окологрудинная линия- 1.5.см ниже края правой реберной дуги;

среднеключичная линия справа-нижний край реберной дуги;

передняя подмышечная линия справа-нижний край 10 ребра;

Селезенка:не пальпируется. При перкуссии: длинник 8 см, поперечник 6см.

б) глубокая пальпация:

1.Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого плотноватого цилиндра размером 3 см, безболезненного при пальпации; уплотнений, увеличений и урчания при пальпации не выявлено. Подвижность: 2 см.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю ость подвздошной кости, в виде гладкого цилиндра диаметром 4 см. При надавливании на слепую кишку выявляется урчание. Кишка при пальпации безболезненная, подвижность - 2 см. Уплотнений нет.

3. Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.

4. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется по бокам от белой линии живота на уровне пупка. Кишка умеренной плотности,размеры - 2.5 см,поверхность гладкая. Урчания и болезненности нет. Подвижность - 1.5 см.

6. Желудок: большая кривизна определяется на 2 см выше пупка в виде эластичного валика и совпадает с нижней границей желудка.

4. Перкуссия: над желудком и кишечником звук тимпанический, жидкость не определяется.

5. Аускультация живота: перистальтика нормальная, шума трения брюшины и сосудистого шума нет.

6. Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, болезненности и нависания стенок прямой кишки нет.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. В области проекции мочевого пузыря - притупленный перкуторный звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади 38 см.Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага- отрицательны.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Интеллект высокий, мышление не нарушено.Настроение ровное.Поведение адекватное.Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов.Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.Нарушение чувствительности не отмечается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (07.05.12):

Эритроциты -4,2 х 10 /л

Гемоглобин -126 г/л

ЦП -0.9

Лейкоциты -6,9 х 10 /л

Глюкоза -4.2 ммоль/л

Протромбин -0.87

СОЭ -1 мм/ч

Свертываемость крови: 3 минуты 40 секунд - 4 минуты 5 секунд

Заключение: Общий анализ крови в норме.

Анализ мочи (19.04.):

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1012

Прозрачность мутная

Белок: нет

Сахар: отрицательный

Плоский эпителий: 1-3

Лейкоциты: 8-10

Эритроциты: 0-1

Заключение: незначительная лейкоцитурия

Биохимический анализ крови(18.04):

Билирубин -22.4мкмоль/л

Связанный билирубин -12.2мкмоль/л

Мочевина -5.2 ммоль/л

Белок -67.1 г/л

АЛТ -50.5 ед./л

АСТ -129.3 ед./л

Глюкоза -4.2 ммоль/л

L2-протромбин -0.86

Заключение: В биохимическом анализе крови - признаки воспаления (повышение уровня общего и связанного билирубина, АЛТ, АСТ)

Данные инструментальных методов исследования:

УЗИ брюшной полости(07.05.12).

Печень: контур четкий, ровный; размеры обычные; эхогенность повышена; структура однородная; сосуды и желчевыводящие протоки не расширены.

Желчный пузырь: размер и форма обычные, 60×14мм, содержимое однородное, анэхогенное, стенка не изменена, в просвете вдоль задней стенки цепочка мелких конкрементов.

Поджелудочная железа: размеры обычные(головка – 27мм, тело – 14мм, хвост – 24мм), эхогенность средняя, структура однородная.

Почки : контуры четкие, ровные.Размеры: правая почка 108×43мм, паренхима 16мм; левая почка 104×52мм, паренхима 18мм. Дифференцировка паренхимы сохранена. ЧЛС не расширена, ЦЭК без особенностей. Конкременты не выявлены.

Селезенка:обычных размеров, не увеличена, 105×40мм, эхогенность обычная, структура однородная.

Брюшной отдел аорты: не расширен.

Забрюшинные лимфоузлы: не увеличены.

Заключение: признаки умеренных диффузных изменений в печени.ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

ЭКГ (07.05.12):Ритм синусовый, ЧСС= 79 в минуту. ЭОС в норме. Нерезкие субэндокардиальные изменения в задней стенке левого желудочка.

Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая чистая, умеренно гиперемирована в нижней трети. При осмотре наблюдается гастроэзофагиальный рефлюкс. Кардия смыкается вяло.

Желудок обычных размеров, содержит небольшое количество жидкости, слизи. Складки слизистой гиперемированы, умеренно отечны, чистые. Эластичность слизистой хорошая.

12-перстная кишка свободно проходима, слизистая проксимального отдела умеренно гиперемирована, отечна. Дистальные отделы 12-перстной кишки без особенностей, продольная складка не утолщена, в просвете умеренное количество желчи.

Заключение: катаральный рефлюкс – эзофагит. Хронический поверхностный гастрит. Умеренные явления проксимального дуоденита.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

На основании жалоб больного (острые боли в области правого подреберья,тошнота), anamnesis morbi (боли появляются после приема жирной пищи), данных перкуссии и пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при пальпации), дополнительных методов исследования (УЗИ – наличие цепочки конкрементов в просвете желчного пузыря) поставлен заключительный клинический диагноз:

а) основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

б) сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастрит.

Дневник

12.05.2012.Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области проекции желчного пузыря. Объективно: цвет кожных покровов бледно-розовый; над всей поверхностью легкого выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет; ЧД = 17 в минуту; тоны сердца ясные,ритм правильный, ЧСС = 78 в минуту, АД = 130/80 мм рт. ст.; язык влажный,с белым налетом у корня;при пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья; стул и мочеиспускание не нарушены.

Дневник

14.05.12 Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на легкую слабость, боли в послеоперационной ране. Объективно:цвет кожных покровов бледно-розовый; над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет; ЧД = 18 в минуту; тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в минуту, АД = 130/80 мм рт.ст.; язык влажный,чистый; живот не вздут, симметрично участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтратов не папируетсяПовязка в сухая. По дренажу 150 мл серозно-геморрагического отделяемого. Газы отходят. Мочилась.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Конспект лекций.

2. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних

болезней, 1994.

3. В.К. Гостищев "Общая хирургия", 1997 г.

4. В.И. Стручков "Общая хирургия", 1983 г.

.