Министерство здравоохранения и
социального развития РФ
ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Смирнов А.В.
Академическая
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель: д.м.н., профессор Лукичёв Б.Г.
Студент: Калядина А.О., группа № 316
Официальные данные:
ФИО: Моисеева Людмила Михайловна
Дата рождения: 01.09.1938 г. (74 года)
Место жительства: Санкт-Петербург
Профессия: Инженер-пищевик. (Пенсионерка)
Дата поступления в стационар: 21.04.2012
Жалобы при поступлении:
Жалобы на приступы тошноты, чувство озноба и жара, повышение цифр АД до 220/110 мм.рт.ст.; на боли давящего характера в затылочной области.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1982 года, когда в возрасте 44 лет появились эпизоды повышения артериального давления с поднятием цифр до 140/90 мм рт. ст., не сопровождающимся болевыми ощущениями. Антигипертензивная терапия и контроль АД не проводились.
В 1986 году больная перенесла первый гипертонический криз с поднятием цифра АД до 180/120 мм.рт.ст, сопровождающийся головокружением. Пациентка была госпитализирована, справок и выписки на руках не имеет, проводимую терапию не помнит.
В 2006 году наблюдалось увеличение цифр АД до 180/70 мм рт. ст, сопровождавшееся ощущением головокружения и головными болями давящего характера в затылочной области, не купируемые лекарственными средствами, в связи с чем больная была госпитализирована в Елизаветинскую больницу. Проводилась терапия ренитеком. Проведённая терапия вызвала стойкое снижение АД до цифр 125/80 мм.рт.ст. В связи с жалобами на резкие боли в правой половине поясницы было проведено УЗИ. Выявлено наличие песка в правой почке. Лекарственная терапия не проводилась.
Очередное ухудшение состояния зафиксировано в 2009 году. Наблюдалось повышение цифр АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся ощущением головокружения и головными болями давящего характера в затылочной области (не купируемыми лекарственными средстами), в связи с чем больная была госпитализирована в больницу Святого Георгия. Проводилась терапия лодозом, что вызвало стойкое снижение АД до 150/90 мм.рт.ст, после чего больная была выписана.
В 2010 и 2011 годах перенесла операции по поводу глаукомы.
Последнее ухудшение состояния наблюдалось 21.04.12. Резкое повышение цифр АД до 220/110 мм.рт.ст, сопровождающееся тошнотой, головными болями давящего характера в затылочной области, не купируемыми приемом обычных доз лекарств. Была госпитализирована во второе терапевтическое отделение клиники кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Проводимая терапия лазиксом не имела эффекта. Был назначен лодоз, престанс и кордафлекс. 23.04.12 АД стабилизировалось на цифрах 150/80 мм рт. ст.
Anamnesis vitae:
Дата рождения: 01.09.1937 г. (74 года)
Родилась в г. Ленинград.
Условия жизни в детстве хорошие, развитие в детстве нормальное; питание регулярное и полноценное.
Профессия: инженер-пищевик. Сейчас на пенсии.
Перенесенные заболевания: в детстве - ОРВИ.
Заболевания взрослого: Глаукома. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Аппендицит.
Оперативные вмешательства: по поводу глаукомы – 11.08.2010 и 2011 гг. на обоих глазах. Аппендэктомия - 1963 г.
Травм не было.
Эпидемиологический анамнез: Малярию, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.
Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.
За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен. области не выезжала.
Стул за последний месяц оформленный, обычного цвета, без патологических примесей, регулярный – 1 раз в день.
Инъекции, взятие крови на анализ проводятся каждый день с момента поступления в стационар.
Осмотр стоматолога – не было.
Гемотрансфузии – не было.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гинекологический анамнез: 1 роды. 1 беременность. Менопауза с 45 лет; климактерический период протекал спокойно.
Хронические интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических и психотропных средств по не медицинским показаниям отрицает.
Опрос о родственниках: Родители умерли в военное время.
Социально-бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире. Условия проживания оценивает как хорошие. Питание регулярное, полноценное.
Страховой анамнез: инвалид II группы.
Опрос по системам и органам:
ЦНС: Работоспособность не нарушена. Сон полноценный. 7 ч в сутки. Головные боли и головокружения только при поднятии артериального давления. Галлюцинаций нет. Зрение и слух не нарушены.
ССС: Болевых ощущений в левой половине грудной клетки и за грудиной нет. Одышки, перебоев, ощущения сердцебиения, отёков нет.
Дыхательная система: Болей в грудной клетке при дыхании, одышки, приступов удушья нет.
Пищеварительная система: Аппетит в норме. Болей в животе, диспепсических расстройств нет. Стул постоянный.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, 6 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Цвет в норме. Болей в пояснице нет. Отёков лица нет.
Опорно-двигательная система: Болей и нарушений движений в суставах нет. Миалгий нет.
Объективное исследование:
Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели – активное, в контакт вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, рост – 162 см, вес – 74 кг, ИМТ = 28,2. (Избыточный вес). Конституционный тип – нормостенический. Эпигастральный угол 90o. Направление хода рёбер – умеренно косое.
Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Сыпь, расчесы, отсутствуют. В правой подвздошной области рубец длиной 5 см. Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Язык влажный, чистый. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно и равномерно.
Лимфатические узлы за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофий, гипертрофий, парезов и параличей не обнаружено.
Костная и суставная система развита удовлетворительно, без видимых патологических деформаций. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются.
Зрачки симметричные. Реакция на свет прямая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Дермографизм положительный. Симптом Кернига отрицательный.
Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются.
При пальпации: пульс симметричный, частота 66 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения; не напряжён; средней величины; неизменённой формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior ослаблена. АД на обеих руках 150/90 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости:
Межреберье |
Справа |
Слева |
1 |
lin. sternalis dextra |
lin. sternalis sinistra |
2 |
0,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra |
0,5 см кнаружи от lin. sternalis sinistra |
3 |
0,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra |
l. parasternalis sinistra |
4 |
1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra |
1,5 см кнаружи от lin. parasternalis sinistra |
5 |
Относительная печёночная тупость |
0,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra |
Заключение: Границы относительной сердечной тупости слегка расширены влево в V межреберье (норма 1-1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra), что связано с гипертрофией левого желудочка.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- верхняя – нижний край 4 ребра слева
- правая – 1 см lin sternalis sinistra
- левая – lin.parasternalis sinistra
Заключение: Границы абсолютной сердечной тупости находятся в пределах нормы
При аускультации сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Первый тон не изменён, не расщеплён. Второй тон – акцент на аорте. Шумы не выслушиваются.
Мочевыделительная система:
Болезненности при пальпации нет. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкутируется на 2 см выше лобкового симфиза.
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Голосовое дрожание не изменено. Симптомы Щёткина и Блюмберга отрицательные с обеих сторон. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхние границы легких
|
Правое легкое |
Левое легкое |
Высота стояния верхушек спереди |
4 см выше ключицы |
4 см выше ключицы |
Высота стояния верхушек сзади |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига |
7 см |
7 см |
Нижние границы легких
Линии |
Справа |
Слева |
L. parasternalis |
Верхний край VI ребра |
Нижний край IV ребра |
L. medioclaicularis |
Нижний край VI ребра |
Нижний край VI ребра |
L. axillaris ant. |
VII ребро |
VII ребро |
L. axillaris med. |
VIII ребро |
VIII ребро |
L. axillaris post. |
IX ребро |
IX ребро |
L. scapularis |
X ребро |
X ребро |
L. paravertebralis |
XI ребро |
XI ребро |
Подвижность нижнего легочного края
Линии |
Справа |
Слева |
L. axillaris post. |
6 см |
6 см |
При аускультации выслушивается жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.