24 Мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг три

раза в день, "Белласпон" по 1 табл. три раза в день, "Бел-

латаминал" по 1 табл. три раза в день). Иногда в таких слу-

чаях можно получить эффект при использовании трициклических

антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.

У врача часто возникает вопрос: "Когда лечить экстрасис-

толию ?" Здесь скорее следует руководствоваться не столь субъ-

ективными ощущуениями пациента, сколь частотой экстрасистолии,

ее опасностью, как возможного генератора других жизнеугрожа-

ющих аритмий.

У больных ИБС экстрасистолическая аритмия может вызвать

приступ грудной жабы, больные с атеросклерозом сосудов голов-

ного мозга могут жаловаться на появление сильных головокруже-

ний и слабости. Эти обстоятельства следует также иметь ввиду

при назначении лечения.

Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после

выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей

гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты

экстрасистолии.

В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при

остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации

сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия нарко-

тических средств. Обязательно осуществляется лечение экстраси-

столии при различных формах ИБС у больных, с установленными в

прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после

операций на сердце или при установленном искусственом водителе

ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если

они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с

синдромом WPW.

При лечении экстрасистолии важно также устранять наруше-

ния кислотно-щелочного равновесия, коррегировать электролитный

дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недоста-

точность и ИБС.

При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые

экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримека-

ина 40-120 мг введение внутривенно в течение 2-3 минут с после-

дующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в

мин. При небольших количествах экстрасистол можно использовать

новокаинамид 0,5 г 4-5 раз в день, ритмилен 100 мг (200 мг)

три раза в день, мексилетин по 200 мг три-четыре раза в день.

В других случаях причин желудочковой экстрасистолии сле-

дует отдавать предпочтение кордарону, который назначают вна-

чале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим

понижением дозы на 200 мг каждые три-четырк дня с переходом

на поддерживающу дозу 200-400 мг в сутки.

Необходимо также отметить и эффективность при экстрасис-

толии и ряда отечественных препаратов как этмозин 600-800 мг

в сутки, этацизина от 15- до 300 мг в сутки, а также аллапе-

нина по 100 мг в сутки.

В случаях экстрасистолии при воспалительных заболеваниях

миокарда проводят лечение основного заболевания и санирование

очагов инфекции. Из антиаритмических средств здесь может быть

показано назначение делагила (по 0,25 три раза в сутки на про-

тяжении 10-14 дней, с переходом на дозу 0,25 г в сутки на дли-

тельное время) или плаквинила (0,2г три раза в сутки 10-14

дней и затем по 0,2 г на ночь).

Необходимо отметить, что многие противоаритмические пре-

параты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях по-

ддержания достаточного уровня ионов К в организме, назначают

аспаркам (панангин) по 1-2 др три раза в сутки, хлорида калия

по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.

Действие антиаритмического препарата считается эффектив-

ным, если он устраняет число регистрируемых экстрасистол, пр -

близительно 75-80%.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Пароксизмальные тахикардии - это внезапное, чаще всего

резкое учащение сердечной деятельности. Причины и механизмы

пароксизмальной тахикардии те же, что и при экстрасистоличе-

ской аритмии. Одиночные эктопические импульсы в предсердиях

вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных

импульсов- вызывают групповую экстрасистолию, предсердная

импульсация частотой 140-200 в минуту вызывает появление

пароксизмальной тахикардии,а импульсы частотой 200-300 в

минуту являются причиной трепетания, и более 300 - ме-

рцания предсердий . Приведенные частотные параметры эктопи-

ческой импульсации возникающие в желудочках обуславливают

появление тахикардии, трепетания или мерцания желудочков.

Высокая частота сокращения сердца обусловливает появле-

ние гемодинамических раастойств, сопровождающих это нарушение

ритма. Основной причиной изменений гемодинамики является уко-

рочение диастолы, сопровождающееся снижением наполнения желу-

дочков правого, уменьшением ударного и минутного объема кро-

вообращения. Известно, что при тахикардиях частотой выше 150

ударов в минуту ввиду короткой диастолы ударный объем пони-

жается на 70-80%, а минутный - на 30-50% нормального. При та-

кой ситуации не может обеспечиваться достаточное кровоснаб-

жение мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов.

При продолжительной тахикардии наступает компенсаторная цен-

трализация кровотока за счет рефлекторного сужения перифери-

ческих сосудов, направленное на повышение АД. При недостато-

чной компенсации наступает и развивается аритмическая форма

кардиологического шока. Повышение коронарного кровотока в

такой ситуации может спровоцировать приступ нестабильной сте-

нокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда. Нарушение

кровоснабжения головного мозга может сопровождаться голо-

вокружениями, слабостью, обмороками, преходящими неврозами,

аритмией. Пониженный кровоток в почках может стать причиной

анурии, азотемии. Со стороны кишечника наблюдаются брюшная

жаба, метеоризм, иногда появление участков некроза в кишечни-

ке.

Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может

привести к появлению признаков сердечной недостаточности, как

правило, рефракторной к лекарственной терапии. Особенно быст-

ро развивается сердечная недостаточность при узловых и желу-

дочковых пароксизмальных тахикардиях, когда нарушается физио-

логический асинхронизм работы предсердий и желудочков.

Больные описывают приступ пароксизмальной тахикардии как

ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной

и при купировании приступа- также резко обрывающегося. У неко-

торых больных в период прекращения тахикардии могут возникать

головокружения вплоть до синкопальных состояний.

Больные во время приступа напуганы, наблюдается двигате-

льное беспокойство. Яремные вены набухшие, со значительными

пульсациями, синхронно артериальному пульсу. Лишь при желудоч-

ковой форме пароксизмальной тахикардии может наблюдаться пуль-

сация шейных вен в ритме синусового узла, что объясняется на-

личием при желудочковой пароксизмальной тахикардии предсердно

желулочковой диссоциации.

При аускультации у таких больных обнаруживают выравнива-

ние интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами ста-

новятся одинаковыми ("маятниковый режим"). Нередко, однако,

первый тон может быть усилен вследствие понижения давления в

желудочках сердца. Зачастую устанавливается ритм галопа, ис-

чезающий после прекращения приступа.

Во время тахикардии, часто можно услышать систолический

шум в области аускультапции аорты или легочной артерии, обус-

ловленный турбулентностью кровотока, связанного с увеличением

его скорости.

Основные клинические осложнения пароксизмальной тахикар-

дии представлены на рис.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Сердечная недостаточность Синкопальное состояние

Кардиогенный шок Олиго-анурия или полиу-

рия в нетяжелых случаях

Коронарная недостаточность Динамические нарушения

деятельности желудочно-

кишечного тракта

Фибрилляция или мерцание

желудочков

Рис.

Различают наджелудочковую пароксизмальную тахикардию и же-

лудочковую. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия объеди-

няет тахикардии, возникающие из мест выше разветвления пучка

Гиса. К наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии

относят предсердную и атриоветрикулярную форму.

Клинически последние две формы тахикардии не отличимы. На

ЭКГ предсердная тахикардия отличается:

1) деформированной волной Р (чаще положительной во II

стандартном отведении);

2) колеблющейся частотой ритма 150-300 в 1 мин.;

3) отсутствием в большинстве случаев деформации

желудочкового комплекса;

4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R-R

после начала приступа ("разогрев") рис.

Данный тип тахикардии приходится дифференцироавть от

синусовой, атроиоветрикулярной тахикардии и трепетания

предсердий. Многие специалисты в качестве дифференциально-

диагностического признака предсердной тахикардии указывают ее

резистентность к электрической дефибрилляции.

Лечение предсердной тахикардии начинают с устранения

очевидной причины. Это может быть проявление гликозидной ин-

токсикации, гипокалиемия и др. В качестве медикаментозных

средств можно использовать бета-адреноблокаторы (анаприллин

или тразинор 20-80 мг три раза в сутки), если нет выраженных

симптомов сердечной недостаточности. Дифенин может быть

полезен, когда причиной тахикардии является токсическое

воздействие сердечных гликозидов. Возможно использование

пролонгированных форм хинидина или новокаинамид 0,5 г четыре

-пять раз в сутки. Эффективен также и кордарон, назначаемый по

схеме (см.лечение экстрасистолии).

Другим видом наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

является тахикардия из атриоветрикулярного соединения. На ЭКГ

такая форма тахикардии сходна с предсердной тахикардией, если

на ЭКГ нечетко прослеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное

проведение в предсердиях сопровождается появлением

отрицательных Р во II, III и avF - отведениях.

Необходимо отметить, что истинный механизм наджелудочковых

форм тахикардии можно установить лишь при электрофизиологическом

исследовании.

Лечение атриоветрикулярной пароксизмальной тахикардии можно

начинать с рефлекторного раздражения блуждающего нерва. Больного

можно научить купировать приступы самостоятельно запрокидыванием

головы, давлением на шею в области сонной пазухи, попытками вдоха

или выдоха при закрытии голосовой щели, надуванием резинового

баллона, наложением льда на лицо и шею. Врач может попытаться

купировать приступ путем надавливания на глазные яблоки.

Для прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

применяют сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), бета-адре

но-блокаторы (анаприллин, тразикор), верапамил (изоптин), ново-

каинамид, аймалин (гинуритмал), кордарон, ритмодан и др.

Для купирования пароксизма может применяться раствор АТФ,

вводимый болюсом в вену в дозе 2-3 мл. Эффективность

использования АТФ достигает 80-90% случаев пароксизмальной та-

хикардии. Такая же эффективность наблюдается и у изоптина (5мг

в вену). Однако при быстром введении препарата возможно развитие

коллапса.

В некоторых случаех возможно прибегнуть к электрической кар-

диоверсии.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии - это частый ритм

сердца в резулбтате эктопической активности, возникающий в желу-

дочках. В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахи-

кардии лежат органические изменения миокарла. При этой форме

тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще,

чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудоч-

ковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин.) и органи-

ческом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого

нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда

сопровождающийсяпотерей сознания или клинической смертью.

На ЭКГ при желудочковой тахикардии (рис. ) отмечается

правильный ритм частотой 100-250 ударов в 1 мин, уширение

комплексов QRS с периодическим появлением комплексов QRS

нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной

тахикардии.

Следует также отметить форму "двунаправленной-веретенооб-

разной" желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая воз-

никает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время присту-

па комплексы QRS значительно расширены, а их направленность

меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их

"вращения" вокруг изоэлектрической линиию. Интервалы между

комплексами вариируют, а зубцы Т по отношению к комплексам

направлены в противоположную сторону (рис. ). Этот вид

желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию

или мерцание желудочков.

Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии при-

меняют противоаритмические вещества и электрический ток. Иногда

пароксизм удается прекратить сильным ударом кулака в грудную

клетку.

Первоочередными медикаментами являются лидокаин, тримекаин,

вводимые в дозе 1-1,5 мл 1 кг в течение 1-2 мин и при отсутст-

вии эффекта дозу повторяют. Новокаинамид вводят внутривенно по

50-100 мл в мин до суммарной дозы 1 г контролируя ЭКГ и АД.

Возможно внутривенное применение аймалина до 50 мг, обзидана до

5 мг и ритмодана 2 мг/ кг веса.

Все перечисленные препараты способны понижать АД и поэтому в

случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электри-

ческий разряд дефибриллятора, что считается весьма эффективным

методом. С целью предупреждения новых приступов желудочквой

тахикардии, если имеется склонность к рецидивированию, применяют

непрерывное внутривенное вливание лидокаина или тримекаина. С

этой целью 500 мг лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы

или 0,9% раствора хлорида натрия, затем вводится в вену со

скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза этих препаратов может

достигать 3-6 г. Лидокаин можно применять и внутримышечно в дозе

200-400 мг. Однако необходимо помнить, что препарат быстро

разрушается в организме и каждые 2 часа дозу следует

восстановить. Новокаинамид применяют внутримышечно по 0,5 каждые

четыре часа или в виде внутривенной инфузии (2-6 мг/мин).

Пролонгированные формы хинидина назначают внутрь в дозе 200, 300

мг - 3 раза в сутки (суточная доза 1,4-1,6 г). Дифенин - внутрь

в первые сутки 1000 мг с последующим сниже- нием дозы на 2-3

сутки до 400 мг. Необходимо отметить, что частые

труднокупируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне

органических заболеваний миокарда являются серьезной угрозой для

жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.

Трепетание и мерцание предсердий.

Трепетание предсердий - это очень частая, но регулярная дея-

тельность предсердий.

Мерцание предсердий - очень частая, но не регулярная (беспо-

рядочная) деятельность предсердий. По данным многих исследовате-

лей трепетание и мерцание предсердий чаще всего возникает на фоне

органического заболевания сердца (кардиосклероз, кардиомиопатии,

пороки сердца, ишемическая болезнь сердца). Состояние центральной

гемодинамики связано с частотой и ритмичностью работы желудочков,

поскольку активная систола предсердий при этих видах нарушений

ритма отсутствует.

Особенностью трепетания предсердий является изменение

соотношения предсердных и желудочковых комплексов, обуславливая

различную степень проведения: 2:1. 3:1 или 4:1.

Ощущение больного и нарушение гемодинамики при трепетании предсердий

во многом зависит от формы атриовентрикулярного проведения. При

проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоит сильное сердцебиение,

слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Появление формы 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.

На ЭКГ при трепетании предсердий обнаруживаются волны F

(рис. ), расположенные на равных интервалах близко друг к другу,

одинаковой высоты и ширины, частотой 200-350 в минуту. Форма и

ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто

наблюдается атривентрикулярная блокада различной степени, и

не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных

комплексов в связи с его наслаиванием на желудочковый комплекс.

В такой ситуации трепетание предсердий может быть приянто за

пароксизмальную предсердную тахикардию.

При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено

отсутствием координированного сокращения предсердий и желудоч-

ков вследствие их аритмии. Установлено, что в такой ситуации

минутный объем сердца страдает на 20-30%.

Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращения

желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сок-

ращений в минуту) больные предъявляют жалобы на сердцебиение,

слабость,одышку, утомляемость. При брадиаритмической форме

(меньше 60 сокращений в минуту) отмечается головокружение,

приступы потери сознания. При нормоаритмической форме (60-

100 сокращений) нередко жалобы отсутствуют.

На основании продолжительности мерцания предсердий раз-

личают две формы - пароксизмальную (до 2 недель) и постоянную

(более 2 недель).

При обследовании больного обнаруживается аритмия сокращений

сердца с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, а

также дефицит пульсовых волн по соотношению к числу сердечных

сокращений.

На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются

нерегулярные, непрерывно меняющиеся по форме, длительности,

амплитуде и направлеию волны. Расстояние между клмплексами QRS

нерегулярны (рис. ).

Лечение трепетания и мерцания предсердий преследует сле-

дующие цели:

1) прекращение мерцания предсердий

2) предупреждение рецидива мерцания предсердий

3) урежение частоты сокращения желудочков в случаях

сохранения трепетания или мерцания предсердий

При пароксизмах мерцания и трепетания с целью прекращения

аритмии может быть использован новокаинамид, вводимый внутривенно

по 50-100 мг/мин до получения эффекта. Эффективным методом

является назначение порошков хинидина по 400 мг каждые 2-3 часа

до суммарной дозы 1,4-1,6 г.

Реже используется внутривенное введение изотина в дозе

5-10 мг или обзидана в дозе 5 мг. При быстром нарастании

признаков сердечной недостаточности показана электроимпульсная

терапия, проводимая в условиях стационара.

Следует отметить, что сердечные гликозиды и изотопин не

следует назначать, если трепетание или мерцание предсердий

возникло у больного с феноменом WPW, так как эти препараты

укорачивают рефрактерный период дополнительного

атривентрикулярного пути и тем самым могут спровоцировать

трепетание или мерцание желудочков.

В целях предупреждения рецидива трепетания или мерцания

предсердий могут использоваться хинидин, новокаинамид, сердечные

гликозиды, бета-адреноблокаторы,кардарон, изоптин, этацизин и

этмозин, а также другие ранее перечисленные средства. Выбор

препарата и его дозы подбираются индивидуально, в каждом

конкретном случае, учитывая эффективность и переносимость

лекарственного средства.

Для урежения частоты сокращений желудочков в основном

принимают сердечные гликозиды: дигоксин, целанид или изоланид в

дозе 0,125-0,75 мг в сутки. В случае их недостаточной

эффективности добавляют бета-адреноблокаторы или изоптин.

Трепетание и мерцание желудочков

Трепетание желудочков - это частая регулярная деятельность

желудочков более 250 сокращений в минуту, сопровождающаяся

прекращением кровообращения. Мерцание желудочков - частая и

беспорядочная деятельность желудочков.

При данных нарушениях сердечного ритма кровоток прекращается

немедленно. В случае пароксизмального трепетания или мерцания

желудочков это ведет к syncope, приступу

Морганьи-Эдамса-Стокса, а в случае постоянного - к клинической

смерти.

С момента возникновения трепетания или мерцания желудочков

исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, артериальное

давление не определяется, кожные покровы становятся бледными с

синюшным оттенком. В течение 20-40 секунд больной теряет

сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание

становится шумным и частым.

На ЭКГ (рис. ) при трепетании желудочков регистрируются

регулярные ритмические волны,напоминающие синусоидную

кривую c частотой 180-250 в минуту. Зубцы Р и Т не опреде-

ляются.

При мерцании желудочков (рис. ) на ЭКГ регистрируются

непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и

направлению волны частотой 150-300 в 1 минуту.

Для прекращения трепетания и мерцания желудочков неотложно

применяют следующие меры:

1) электрическую дефибрилляцию желудочков

2) наружный массаж сердца

3) медикаментозные средства

Наиболее эффективным методом является электрическая

дефибрилляция сердца, которую следует начать немедленно с

максимального напряжения 7 кВ. При отсутствии эффекта разряды

повторяют, проводямежду ними наружный массаж сердца и

искусственное дыхание.

Внутривенно или внутрисердечно вводится адреналин 0,5-1 мг,

хлорид кальция 0,5-1г, новокаинамид 250-500 мг, лидокаин 100 мг,

обзидан 5-10 мг.

Эффективность перечисленных мероприятий зависит от

промежутка времени, через которое они начаты, и возможности

проведения электрической дефибрилляции сердца.

Нарушение проводимости сердца

Синоаурикулярная (СА) блокада представляет собой замедление

или прекращение проведения импульса из синусового узла через

синоатриальное соединение.

Наиболее частой причиной СА блокады является ИБС, особенно

при поражении правой коронарной артерии, а также возникает при

миокардитах, гипертонической болезни или в результате действия

лекарственных средств (сердечные гликозиды, хинидин,

бета-адреноблокаторы, кордарон, изоптин). Причиной СА блокады

может быть также повышенный тонус блуждающего нерва.

Синоаурикулярная блокада может быть трех степеней.

Первая степень СА блокады не вызывает никаких изменений

сердечной деятельности и на обычной ЭКГ не проявляется. При этом

виде блокады все синусовые импульсы проходят на предсердия.

При СА блокаде II степени синусовые импульсы через СА

соединение временами не проходят. Это сопровождается выпадением

одного или нескольких подряд предсердно-желудочковых комплексов

(рис. ). При блокаде II степени могут возникать головокружения,

чувство нерегулярной деятельности сердца или обмороки. В период

пауз синоаурикулярной блокады возможно появление выскальзывающих

сокращений или ритмов из нижележащих источников (АВ соединение,

волокна Пуркинье). При СА блокаде III степени импульсы со стороны

синусового узла не проходят через СА соединение и деятельность

сердца будет связана с активавцией нижеследующих источников ритма

(рис. )

Тактика лечения нарушения СА проведения связана с лечение

основного заболевания, обусловившего нарушение рповодимости, а

также осуществляются попытки восстановления проводимости

преператами:атропин, эфедрин, алупент. При появлении на фоне СА

блокады приступов потери сознания или эпизодов клинической смерти

являются прямым показанием для электрокардиостимуляции сердца.

Атривентрикулярная блокада (АВ) представляет собой

замедление или прекращение проведения импульсов со стороны

предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень

повреждения проводящей системы может быть разным. это может быть

нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и даже

желудочках.

Причина АВ блокады также как и для других нарушений

проведения в сердце. Однако, известны и самостоятельно

развивающиеся дегенеративно-склеротические изменения проводящей

системы сердца, которые приводят к АВ блокаде у лиц пожилого

возраста (болезнь Ленегра и Лев).

Необходимо помнить, что наличие врожденной АВ блокады

сопутствует таким врожденным порокам сердца, как дефект

межжелудочковой перегородки, эндокардиальный фиброэластоз,

реже-коарктация аорты, тетрада Фалло, атрофия трехстворчатого

клапана, аневризма мембранозной части перегородки.

Наблюдается также АВ блокада, передающаяся по наследству

аутосомнодоминатным путем и проявляется в 30-60-летнем возрасте.

Перед ее возникновением часто отмечают появление блокад

проведения в ножках пучка Гиса.

АВ блокада также может быть трех степеней.

АВ блокада I степени характеризуется замедлением проведения

импульсов со стороны предсердий на желудочки. Клинически этот

вид блокады субъективных ощущений не вызывает. При аускультации

можно обнаружить ослабление I тона и добавочный предсердный тон.

На ЭКГ наблюдается удлинение интервала P-Q более 0,18-0,2 сек.

Этот вид блокады специального лечения не требует.

При АВ блокаде II степени единичные импульсы из предсердий

временами не проходят в желудочки. Если такое явление

возникает редко и выпадает только один желудочковый

комплекс, больные могут ничего не чувствовать, но иногда

ощущают моменты остановки сердца, при которых появляется

головокружение или потемнение в глазах. Клиническая

симптоматика нарастает при выпадении подряд нескольких

желудочковых комплексов (далекозашедший вид блокады).

На ЭКГ при АВ блокаде II степени может наблюдаться

периодическое удлинение интервала P-Q с последующим

одиночным зубцом Р, не имеющим следующегг за ним

желудочкового комплекса (тип I блокады с периодикой

Венкебаха). Обычно этот вариант АВ блокады бывает на уровне

АВ соединения. Другой вариант (тип II) АВ блокады выглядит

на ЭКГ на фоне нормальной продолжительном или постоянно

одинаково удлиненных интервалов QRS (рис. ). Интервал

Р-Р одинаковой продолжительности.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Задний (Тореля) межузловой путь идет от синусового узла и

кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и

достигает задней части атриоветрикулярного соединения.

Атриоветрикулярное соединение находится справа от

межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки

трикуспидального клапана, рядом с устьем коронарного синуса.

Подобно синусовому узлу, атривентрикулярное соединение обладает

автоматизмом, однако с более низкой частотой импульсации. Клет-

ки атриоветрикулярного узла связыаются анастомозами и образуют

сетчатую структуру. В нижней части узла , перед переходом в пу-

чок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу.

Обладая низкой проводимостью, атриоветрикулярное соедине-

ние обеспечивает физиологическую задержку импульса, идущего от

синусового узла по межпредсердным путям к желудочкам, обеспе-

чивая тем самым асинхронную работу предсердий и желудочков . В

некоторых случаях от межузловых путей отходят волокна в обход

атриветрикулярного соединения и сразу достигают части пучка

Гиса (волокна Кента, Джеймса и др.). Это обстоятельство может

быть причиной различных, часто угрожающих для жизни нарушений

сердечного ритма.

Миновав атриоветрикулярное соединение, возбуждение попа-

дает в ствол пучка Гиса, и затем в его конечные разветвления.

Структура разветвлений характеризуется большой индивидуальной

вариабельностью. Однако, у большинства людей выделяют правую и

левую ножку Гиса. Левая ножка часто разделяется на переднюю и

заднюю ветви.

Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса

связываются с обширной сетью волокон Пуркинье, широко анастомо-

зирующих друг с другом. Именно эти волокна и являются замыкаю-

щим звеном цепи передачи возбуждающего импульса, зародившегося

в синусовом узле, непосредственно к миокардиоцитам.

Замедление или прекращнение движения импульса по проводя-

щей системе назыаают нарушением функции проводимости или блока-

дами сердца.

Сердцу присущи и другие, свойственные только ему функции.

Деятельность сердца, не зависящая от нашего сознания,

обусловлена присущей ему функцией автоматизма. Функция автома-

тизма заключается в способности сердца вырабатывать электри-

ческие импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей.

Функцией автоматизма обладают клетки синоаурикулярного узла,

атриоветрикулярного соединения, проводящей системы предсердий

и желудочков, а также иногда и самого миокарда.

Это свойство, как известно , обусловлено тем, что в отли-

чие от клеток сократительного миокарда, старающегося поддержать

свой потенциал в диастолу на одном уровне (примерно 90 мВ),

клетки- водители ритма медленно уменьшают мембранный потенциал в

диастолу, достигая постепенно порога возбуждения клетки. В

этот момент клетка-водитель ритма генерирует потенциал действия

распостраняющийся по проводящей системе и возбуждающей сердце.

Понятно, что чем выше скорость спонтанного изменения по-

тенциала в диастолу, тем выше частота ритма, генерируемого этими

клетками.

Наличие в сердце нескольких источников ритма обеспечивает

его надежность. С другой стороны, это обстоятельство обусловило

иерархичность частотных характеристик различных участков серд-

ца, обладающих автоматизмом.

Так, синусовый узел имеет частоту ритма около 60-80 в ми-

нуту и получил название центра автоматизма первого порядка. Ат-

риоветрикулярное соединение генерирует ритм с частотой 40-60 в

минуту и носит название центра автоматизма второго порядка. На-

конец, центрами автоматизма третьего порядка, имеющими частоту

генерации ритма 25-45 в минуту, являются пучок Гиса и волокна

Пуркинье.

На функцию синусового, атриоветрикулярного соединения и

всей проводящей системы сердца влияет состояние тонуса симпати-

ческой и парасимпатической инервации. Повышенная парасимпати-

ческая активность приводит к снижению частоты ритма, возбуди-

мости и проводимости миокарда, напротив, симпатическая актив-

ность учащает ритм, повышает возбудимость и проводимость.

Последовательность возбуждения мышечных масс сердца,

обусловленная автоматизмом синусового узла и проведением им-

пульса по проводящей системе сердца к отдельным кардиомиоцитам,

формирует мощный электрический потенциал сердечной мышцы, ре-

гистрируемой с помощью накладываемых на поверхность тела элект-

родов. Регистрация этих потенциалов во времени и графическое их

отображение и есть электрокардиограмма.

Регистрация электрокардиограммы

Изменение разности потенциалов, возникающих на поверхности

тела при возбуждении сердца, записываются с помощью различных

систем отведений. Каждое отведение, состоящее из пары электро-

дов подсоединенных: один к положительному, другой к отрицатель-

ному полюсу входа усилителя электрокардиографа, регистрируют

разность потенциалов, существующую между двумя определенными

точками электрического поля сердца, в которых установлены

электроды. В связи с тем, что многочисленные способы расстанов-

ки электродов могут привести к сложностям взаимопонимания вра-

чей в трактовке ЭКГ, в международную клиническую практику была

введена наиболее часто используемая система 12 отведений,

состоящая из трех стандартных отведений, трех усиленных однопо-

люсных от конечностей и шести грудных отведений.

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913

году открывателем ЭКГ Эйнтховеном, регистрируют разность потен-

циалов между двумя точками, удаленными от сердца и расположен-

ными во фронтальной плоскости тела - на конечностях. Для за-

писи этих отведений принята разноцветная маркировка электродов:

правая рука - электрод красного цвета;

левая рука - электрод желтого цвета;

левая нога - электрод зеленого цвета;

правая нога - электрод черного цвета

Попарное включение перечисленных электродов (кроме черного,

подключенного к заземляющему проводу) формирует систему трех

стандартных отведений.

I отведение - правая рука (минус) и левая рука (плюс)

II отведение - правая рука (минус) и левая нога (плюс)

III отведение - левая рука (минус) и левая нога (плюс)

В 1942 году Гольдбергер, используя упомянутую систему на-

ложений электродов предложил регистрировать разность потенциа-

лов между одной из конечностей, на которой установлен положи-

тельный электрод и средним потенциалом двух других конечностей.

Этот метод получил название усиленных однополюсных отведений от

конечностей и имеет стандартную маркировку:

avR - усиленное однополюсное отведение от правой руки

avL - усиленное однополюсное отведение от левой руки

avF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги

Систему стандартных и усиленных от конечностей отведений

дополняют однополюсные отведения от грудной клетки, предложен-

ные в 1934 г. Wilson. Они регистрируют разность потенциалов

между положительным грудным электродом, расположенным в разных

точках и объединенным электродом Вильсона, объединяющим три

электрода от конечностей.

Грудные электроды маркируются буквой V и расположены в

следующих позициях:

V - четвертое межреберье справа от грудины;

V - четвертое межреберье слева от грудины;

V - промежуточная позиция V и V ;

V - пятое межреберье по левой средино-ключичной линии;

V - пятое межреберье по левой передней подмышечной линии;

V - пятое межреберье по левой средней подмышечной линии

Иногда в целях расширения диагностических возможностей 12

общепринятых отведений используют дополнительную расстановку

электродов отведений Вильсона:

V - пятое межреберье по левой задней подмышечной лини;

V - пятое межреберье по левой лопаточной линии;

V - пятое межреберье по левой околопозвоночной линии

Следует также упомянуть о другой наиболее часто употребляемой

системе отведений Нэба. Для записи этих отведений используют

электроды упомянутой системы трех стандартных отведений:

красный электрод - второе межреберье справа от грудины;

зеленый электрод - пятое межреберье по серединно-ключичной

линии;

желтый электрод - пятое межреберье по задней подмышечной

линии.

При такой расстановке электродов на электрокардиограмме в

положении переключателя на первое стандартное отведение ре-

гистрируется отведение Нэба "Dorsalis "(D); второе - регистри-

рует отведение Нэба "Anterior" (А), третье - "Infeior" (I).

Система отведений Нэба позволяет уточнить изменения ЭКГ,

наблюдаемые при повреждениях боковой и задней стенки левого же-

лудочка.

Элементы ЭКГ

Зарегистрированный на ЭКГ потенциал сердца содержит ряд

последовательных зубцов, обозначаемых буквами Р, Q, R, S, Т

(рис. ). Форма и величина этих зубцов различна в разных элект-

рокардиографических отведениях.

Зубец Р отражает деполяризацию предсердий. Его максималь-

ная величина наблюдается во II-ом стандартном отведении и

составляет 1,5 - 2,5 мм, а длительность не превышает 0,1 с.

У здоровых людей в отведениях I,II и avF зубец Р всегда

положительный, в отведениях III и avL - может быть положительным,

двухфазным или отрицательным, а в отведении avR - всегда отри-

цательный, в отведении V - часто двухфазный.

Интервал Р-Q отражает продолжительность атриовентрикулярного

проведения и измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS.

Длительность интервала Р-Q составляет от 0,12 до 0,20 сек и прямо

зависит от частоты сердечного ритма.

Зубец Q обусловлен вектором деполяризации межжелудочковой

перегородки, регистрируется отрицательным в отведениях 1,П,Ш,

avL, avF. Его величина не должна превышать 1\4 зубца R и продол-

жительность - 0,03 с.

Зубец R отражает суммарный вектор деполяризации правого и

левого желудочков. Регистрируется положительным в 1, II, III,

avL и avF отведениях, а также отведениях V . Его максимальная

величина во II-ом стандартном отведении, в грудных - зубец R

постепенно увеличивается от отведения V к V , а затем несколько

уменьшается к V . В отведениях от конечностей его величина не

превышает 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм.

Продолжительность зубца R составляет примерно 0,04 сек. Зубец

S обусловлен проекцией на оси отведений конечного вектора

распространения волны возбуждения в базальных отделах

межжелудочковой перегородки - правого и левого желудочка. Ампли-

туда зубца S подвержена значительным колебаниям даже у здоровых

людей, но как правило не превышает 20 мм.

Часто в стандартных отведениях зубец S может отсутствовать,

а в грудных его амплитуда постоянно уменьшается от отведения V к

V .

Минимальная продолжительность всего желудочкового комплекса

QRS находится в пределах 0,07-0,1 сек.

Сегмент S-Т соответствует периоду полного охвата возбуждени-

ем обоих желудочков, когда разность потенциалов между участками

сердечной мышцы мала. Смещение сегмента S-Т вверх и вниз от изолинии

не должно превышать 0,5 мм в отведениях V , а в отведениях

V V -вверх от изолинии не более 2 мм.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда же-

лудочков. В норме зубец положительный в отведениях 1, П, avF, V -

V , а в отведениях Ш, avF, V - может быть положительным, двухфаз-

ным и отрицательным. На ЭКГ отведениях максимальная амплитуда

зубца Т соответствует максимальной амплитуде зубца R.

Одним из важных показателей ЭКГ является длительность интер-

вала Q-Т, измеряемая от начала зубца Q до окончания зубца Т. Его

величина определяется по известной формуле Базетта, где:

QT = 0,39 (R - R)

Увеличение интервала QT может обуславливать появление

опасных расстройств ритма сердца.

При расшифровке электрокардиограмм, следует придерживаться

следующего плана:

1. оценка регулярности сердечного ритма

2. подсчет числа сердечных сокращений

3. определение источника основного и эктонического ритма

4. оценка проводимости

5. определение поворотов электрической оси сердца

6. анализ зубца Р

7. анализ комплекса QRS

8. анализ зубца Т и интервала QТ

9. формирование ЭКГ заключения

Изменение электрокардиограммы

Изменение электоркардиограммы связывают с отклонением от

принятых нормальных величинее отдельных фрагментов, отражающих ее

временные и амплитудные характеристики. В клинической практике при-

ходится иметь дело с различными изменениями отдельных компонентов

PQRST-комплекса или с комбинацией этих изменений. Условно измене-

ния кардиограммы можнно разделить на отдельные виды:

I. Изменение амплитуд зубцов ЭКГ

1. Изменение амплитуды зубца Р

2. Изменение амплитуды зубца Q

3. Изменение амплитуды зубца R

4. Изменение амплитуды зубца Т

II. Изменение длительности компонент электрокардиограмм

1. изменение длительности зубца Р

2. изменение длительности интервала PQ

3. изменение длительности QRS комплекса

4. изменение длительности интервала QT

III. Изменение процессов реполяризации миоакарда

1. изменение сегмента PQ

2. изменение сегмента ST и зубца Т

I. Изменение амплитуд зубцов ЭКГ

1. Изменение амплитуды зубца Р

Изменение амплитуды предсердных комплексов Р может быть

связано с различными причинами. Это, в первую очередь, увеличение

мышечной массы того или иного предсердия, определяемое понятием

"гипертрофия". Уменьшение амплитуды , часто сопровождающееся

изменением формы предсердных комплексов, может быть обусловлено

перемещением источника-водителя ритма в различные участки

прежсердий. К снижению амплитуды зубца Р могут привести и

внесердечные причины, как эмфизема легких, ожирение, выпат в

перикард или плевральную полость. В этих ситуациях на ЭКГ , как

правило, наблюдается снижение вольтажа всех зубцов.

Проекция суммарного вектора предсердий на фронтальную

плоскость ориентирована по направлению +50 . Такая ориентация

вектора определяет положительное значение зубца Р в стандартных

отведениях, отведениях от конечностей (кроме avR).

Разнонаправленность ориентации по саггитальной оси средних

векторов двух последовательных периодов возбуждения предсердий

(сначало правого, а затем левого предсердия) обусловливает

двухфазность зубца Р в отведениях V , что может обнаруживаться

первой положительной (правопредсердной) фазой и второй

отрицательной конечной (левопредсердной) фазой зубца Р в

отведении V .

При гипертрофии того или иного предсердия конфигурация зубца

Р зависит от преобладания его среднего вектора. Увеличение левого

предсердия отклоняет интегральный вектор Р больше назад и влево,

увеличение левого предсердия - вперед и вправо.

Гипертрофия левого предсердия (рис. ) сопровождается

появлением на ЭКГ в отведениях I, II предсердного комплекса

>0,12 см. В отведениях V конечная отрицательная фаза зубца Р

уширена, глубока, преобладает по длительности над первой

положительной фазой. Такой зубец Р часто встречается при стенозе

отверстия митрального клапана (Р - mitrale). Гипертрофия левого

предсердия может наблюдаться также и при аортальных пороках

сердца, поражении сердца вследствие гипертонической болезни.

При гипертрофии правого предсердия (рис. ) значительно

возрастает амплитуда начальной (правопредсердной) фазы зубца Р.

Зубец Р при этом становится высоким, симметричным, имеет одну

заостренную вершину в отведениях II, III, avF. В отведениях V

увеличена амплитуда начальной положительной фазы зубца Р, за

которой следует отрицательная левопредсердная фаза. Такая

конфигурация зубца Р наиболее часто регистрируется в случаях

хронического легочного сердца (Р - palmonale), а также при

различных аномалиях сердца (стеноз легочной артерии, тетрада

Фалло, дефект предсердной перегородки и др.). Преходящее

Р - palmonale может свидетельствовать о тромбоэмболии легочной

артерии или возникать при гипоксемии и гипокалиемии.

Сочетание гипертрофии левого и правого предсердий наиболее

надежно можно установить по отведению V , где с

начальной высокоамплитудной полжительной фазой наблюдается

широкая отрицательная фаза зубца Р.

2. Изменение амплитуды зубца Q

В большинстве электрокардиографических отведений зубец Q

обусловлен начальным моментным вектором деполяризации

межжелудочной перегородки. Длительность существования этого

вектора составляет 0,02 с. Зубец Q отчетливо виден в отведениях

I, II, III, avL, avF и V . Как правило, величина зубцов Q в этих

отведениях не велика и при любых положениях сердца в грудной

клетке величина зубца Q у здорового человека не должна превышать

1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его

продолжительность - 0,03 с. Исключение составляет отведение avR,

где регистрируются глубокие и широкие зубцы Q или даже комплекс

QS'.

К увеличению амплитуды зубца Q могут привести следующие

обстоятельства:

1. Поворот сердца вокруг продольной осипротив часовой

стрелки. Это обстоятельство обусловливает

перпендикулярное расположение перегородки к передней

поверхности грудной клетки и смещение переходной зоны

вправо в отведениях V , в связи с чем происходитнекотрое

углубление зубца Q в отведениях V и появление его в

отведении V .

2. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед,

что обусловливает к смещению начального моментного

вектора вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q

начинает регистрироваться во всех трех стандартных

отведениях и становится более выраженным.

3. Гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся иногда

появлением QS b V .

4. Гипертрофия межжелудочковой перегородки, характеризую-

щаяся формированием глубокого зубца Q в отведенияхI, avL,

V .

5. Гипертрофия правого желудочка, при которой иногда

появляется QR или Qr в отведении V .

6. Блокада левой ножки пучка Гиса , при которой на ЭКГ

обнаруживается QS в отведениях V , III, avF.

7. Синдром WPW , тип В, характеризуется отклонением

электрической оси сердца влево и формированием в

отведениях III, avF зубца QS.

8. Некроз (инфаркт) сердечной мышцы, характеризуется

необратимыми изменениями мышечных волокон, их гибелью и

заменой их соединительной тканью. Некротизированная

область сердца не учавствует в процессах возбуждения и

сокращения, в связи с чем на ЭКГ, зарегистрированной в

отведениях с положительным электродом над зоной некроза,

выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации

желудочков-изменение комплекса QRS, сопровождающееся в

основном увеличением зубца Q и уменьшением R. Степень

этих изменений зависит от локализации и глубины поражения

сердечной мышцы. Главным электрокардиографическим

признаком непроникающего некроза является наличин

увеличенного зубца Q (продолжительностью более 0,03 с. и

амплитудой более 1/4 R ) в отведениях, положительные

электроды котрых расположены над зоной некроза. При

проникающих (трансмуральных) некрозах миокарда зубец R

отсутствует, а формируется широкий и глубокий зубец QS).

На рис. показаны изменения в отведениях

электрокардиограммы, характеризующие локализацию

повреждений сердечной мышцы.

Необходимо отметить, что менее специфичными, но

обязательными признаками некроза являются нарушения реполяризации

жедулочков, т.е. регистрация изменений в конечной части

желудочкового комплескса сегмента ST и зубца Т (см.

соответствующий раздел главы).

Изменения амплитуды зубца R и QRS комплекса.

Снижение комплекса RS часто отмечается у здоровых лиц

со здоровым сердцем в связи эмфиземой, ожирением,

генерализованными отеками, плевральнымвыпатом и т.д.

ЭКГ также отражает различные заболеваниясердца, как инфаркт

миокарда, миокардит, перикардит, кардиомегалию, опухоли сердца.

Очень трудно фиксировать верхний предел нормы

комплекса QRS. Комплекс высотой 20 мм и выше иногда отличается в

отведении II у здоровых, чаще у молодых людей, вагатоников и лиц

с атлетическим телосложением. В отведении avL зучбец R > 10мм

считаетсяотклонением. В (грудных) отведениях

высота зубца R 25 мм, а иногда и 30 мм может расцениваться как

норма. У многих детей и подростков могут отмечаться и более

выраженные увеличения без заметного, клинически

определяемого максимального миокарда.

Гипертрофия левого желудочка развивается при гипертонической

болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального

клапана и аорты и других заболеваниях,ведущих к

длительной гемодинамической нагрузке левого желудочка.

Наиболее ранним и достоверным признаком гипертрофии левого

желудочка является смещение трех моментных векторов в

горизонтальной плоскости и, возникаюшие в связи с этим изменение

конфигурации комплекса QRS и амплитуды его зубцов в грудных

отведениях.

Гипертрофия левого жулолочка отражается на ЭКГ более высоким

зубцом R в левых грудных отделениях, в I и avL и глубоким зубцом

S в правых предкадиальных отведениях V , V .

Если гипертрофия перегородки, особенно в верхушечной части,

преобладает над гипертрофией боковой и задней стенки левого желу-

дочка или имеется увеличение размеров обоих желудочков, то высо-

коамплитудный зубец R может регистрироваться даже в отведении V .

Такая электрокардиографическая картина может быть ошибочно приня-

та за блокаду серединного разветвления пучка Гиса или быть причи-

ной базального отдела левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка может обнаруживаться воз-

растание длительности QRS комплекса до 0,1-0,11.

Если гипертрофия левого желудочка сопровождается межжелудоч-

ковой перегородки, зубец q в отведениях I, V и V может отсутство-

вать, а r - в правых грудных отведениях имеет низкий или регист-

рируется комплекс QS', часто ошибочно принимаемый за трансмураль-

ный некроз.

Выраженные зубцы Q наблюдаются у больных с гипертрофическим

субаортальным стенозом. В этом случаеотведениях V - V , в отведе-

ниях I и avL, а также имеются повышения амплитуды зубца R в отве-

дении V. Гипертрофия левого желудочка , как правило, сопровожда-

ется отклонением электрической оси скрдца влево.

Кроме того, признаками гипертрофии левого желудочка явля-

ютсянарушения в конечной части желудочкового комплекса. Этому,

как правило способствуют два фактора: тяжесть поражения сердца и

длительность его развития.

При гипертрофии левого желудочка явная депрессия сегмента ST

обычно отсутствует, а зубец Т положительной полярности. При воз-

растании конечного систолического давления в левом желудочке амп-

литуда зубца Т может повыситься и его форма становится заострен-

ной, симметричной.

При нарастании степени гипертрофии зубец Т меняет свою форму

по сравнению с ранее описанной и развивается депрессия сегмента

ST и отрицательныйзубец Т в отведениях I, qvL, V , V .

В клинической практике для диагностики гипертрофии левого

желцдочка принято пользоваться , кроме описанных качественных

признаков также и количественными критериями (рис. ).

Из-за большого размера правого желудочка, по сравнению с

остальными камерами сердца, у новорожденного диагноз гипертрофии

левого желудочка имеет особенности. Так в отведении V . зубец S

>20мм у доношенных детей и >25 мм у недоношенных . Зубец R в

V >16 мм, а соотношение R\S b V >1. Зубец Т в V становится поло-

жительным на четвертый день после рождения и остается таким до

тех пор, пока Т в V - V отрицателен. На увеличение левого желу-

дочкак может указывать также и ЭКГ признакигипертрофии левого

предсердия.

Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном

стенозе, хроническом легочном сердце, дефектах перегородок. Одна-

ко, в некоторых случаях (эмболия легочной артерии или острая де-

компенсация у больного с хроническим абструктивным заболеванием)

острая диметация правого желудочка может возникнуть и без гиперт-

рофии стенки, что наблюдается исключительно редко в левом желу-

дочке.

В связи с преобладанием электрической активности более мощ-

ного левого желудочка, достоверные электрокардиографические приз-

наки гипертрофии правого желудочка выявляются только при увеличе-

нии его массы, когда она приближается к массе левого желудочка

или превышает её. Это обусловливает то обстоятельство, что специ-

фичность и чувствительность ЭКГ в диагностике незначительной и

умеренной гипертрофии правого желудочка ниже, чем гипертрофия ле-

вого желудочка.

При умеренной гипертрофии правого желудочка наблюдается уве-

личение амплитуды зубцов R в отведениях III и avF, а зубцов S- в