- •1. Профилактика хсн
- •1.1. Артериальная гипертония
- •1.2. Лечение ибс
- •1.3. Сахарный диабет
- •1.4. Клапанные пороки сердца
- •1.5. Другие факторы риска
- •Медикаментозное лечение хсн. Общие принципы
- •3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения хсн со сниженной систолической функцией сердца
- •3.1.1. Ингибиторы апф
- •3.1.2. Антагонисты рецепторов к аii
- •3.1.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов
- •3.1.4. Антагонисты альдостерона
- •3.1.5. Диуретические (мочегонные) средства в лечении хсн
- •3.2. Общие вопросы дегидратационной терапии хсн
- •3.2.1. Сердечные гликозиды
- •3.2.2. Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®)
- •3.3. Дополнительные средства в лечении хсн
- •3.3.1. Статины
- •3.3.2. Антикоагулянты влечении больных хсн
- •3.4. Вспомогательные средства в лечении хсн
- •3.4.1. Периферические вазодилататоры
- •3.4.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
- •3.4.3. Антиаритмические средства в лечении хсн
- •3.4.4. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении хсн
- •3.4.5. Негликозидные инотропные средства в лечении хсн
- •3.4.6. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении хсн
- •3.4.7. Средства, не рекомендованные к применению при хсн
- •3.5. Медикаментозная терапия больных хсн и сохраненной систолической функцией лж или диастолической хсн
- •3.5.1. Ингибиторы апф
- •3.5.2. Антагонисты рецепторов к ан
- •3.5.3. Блокаторы Fi-адренергических рецепторов
- •3.5.4. Диуретики
- •3.5.5. Антагонисты алъдостерона
- •3.5.6. Сердечные гликозиды
- •3.6. Лечение острой декомпенсации хсн
- •3.6.1. Оксигенотерапия
- •3.6.2. Диуретики
- •3.6.3. Дигоксин
- •3.6.4. Вазодилататоры
- •3.6.5. Препараты с положительным инотропным действием
- •3.6.6. Блокаторы If каналов
3.4.4. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении хсн
Вопрос о применении аспирина больным ХСН остается не до конца решенным. Проблема - в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата - 75 мг [158,356]. Блокада ферментациклоок-сигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже β-АБ с вазодилатирующими свойствами - карведилола (уровень доказанности В) [30,157,357-360].
С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным [162, 163]. Однако клинических подтверждений этому нет [361, 362].
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А) [168, 363]. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ [30, 364]. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказанности А) [168, 363, 365].
Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказанности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению иАПФ или аспирина [160, 161,366,367].
Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказанности В) [66, 67].
При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с иАПФ). Впрочем, контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказанности С).
Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказанности С).
Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН [313].
Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, т. к. проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75-100 мг!) ииАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно [166, 171,368,369].
Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [3, 5].
По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).