- •1. Профилактика хсн
- •1.1. Артериальная гипертония
- •1.2. Лечение ибс
- •1.3. Сахарный диабет
- •1.4. Клапанные пороки сердца
- •1.5. Другие факторы риска
- •Медикаментозное лечение хсн. Общие принципы
- •3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения хсн со сниженной систолической функцией сердца
- •3.1.1. Ингибиторы апф
- •3.1.2. Антагонисты рецепторов к аii
- •3.1.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов
- •3.1.4. Антагонисты альдостерона
- •3.1.5. Диуретические (мочегонные) средства в лечении хсн
- •3.2. Общие вопросы дегидратационной терапии хсн
- •3.2.1. Сердечные гликозиды
- •3.2.2. Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®)
- •3.3. Дополнительные средства в лечении хсн
- •3.3.1. Статины
- •3.3.2. Антикоагулянты влечении больных хсн
- •3.4. Вспомогательные средства в лечении хсн
- •3.4.1. Периферические вазодилататоры
- •3.4.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
- •3.4.3. Антиаритмические средства в лечении хсн
- •3.4.4. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении хсн
- •3.4.5. Негликозидные инотропные средства в лечении хсн
- •3.4.6. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении хсн
- •3.4.7. Средства, не рекомендованные к применению при хсн
- •3.5. Медикаментозная терапия больных хсн и сохраненной систолической функцией лж или диастолической хсн
- •3.5.1. Ингибиторы апф
- •3.5.2. Антагонисты рецепторов к ан
- •3.5.3. Блокаторы Fi-адренергических рецепторов
- •3.5.4. Диуретики
- •3.5.5. Антагонисты алъдостерона
- •3.5.6. Сердечные гликозиды
- •3.6. Лечение острой декомпенсации хсн
- •3.6.1. Оксигенотерапия
- •3.6.2. Диуретики
- •3.6.3. Дигоксин
- •3.6.4. Вазодилататоры
- •3.6.5. Препараты с положительным инотропным действием
- •3.6.6. Блокаторы If каналов
3.4. Вспомогательные средства в лечении хсн
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.
3.4.1. Периферические вазодилататоры
В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказанности В).
Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артерио-лярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, β-АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [142,143, 315]. У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ [171, 315]. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН [316].
Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ, т.е. снижать эффективность последних (уровень доказанности С) [152].
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.
Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [152,217].
3.4.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогресси-ровании декомпенсации использование дилтиазема и верапа-мила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказанности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, β-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказанности С).
Короткодействующие дигидропиридины больным ХСН противопоказаны.
Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН [145, 146, 317, 318]. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:
наличие упорной стенокардии
наличие сопутствующей стойкой гипертонии
высокая легочная гипертония
выраженная клапанная регургитация.
Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет уменьшать степень клапанной регургита-ции (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [99, 100].
К сожалению, применение дигидропиридинов у больных АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН [42, 145, 152]. Поэтому БМКК с вазо-дилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.
Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.