Инфекционные агенты, ассоциированные с геморрагическим васкулитом (j. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 2637 – 44)

Бактериальные инфекции	Вирусные инфекции
Streptococcus spp. Mycoplasma spp. Legionella Haemophilus influenzae Pseudomonas aeroginosa Helicobacter pylori Возбудители амебиаза, сальмонеллеза, иерсиниоза, псевдомембранозного энтероколита	корь краснуха парвовирус B19 коксаки аденовирус вирус гепатита В и С varicella

Чаще сыпь располагается на нижних конечностях (реже на ягодицах, верхних конечностях, туловище, лице) - симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности конечностей. Этапы обратного развития сыпи: в начале сыпь бледнеет, затем появляются пятна пигментации (вследствие денатурирования внесосудистого гемоглобина), которые затем исчезают. Характерно усиление высыпаний в вертикальном положении (ортостатическая пурпура).

Нестойкий суставной синдром в виде артрита или артралгий встречается в 59-100% случаев. Чаще (3/4 случаев) суставной синдром возникает синхронно с поражением кожи. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные), реже локтевые или лучезапястные.

У 2/3 больных отмечается абдоминальный синдром: коликообразные боли в животе, которые могут сопровождаться тошнотой, неукротимой рвотой. Данные симптомы обусловлены геморрагиями в кишечную стенку, брыжейку или брюшину, геморрагическим пропитыванием толщи кишки и брыжейки, реже васкулитом с некрозами. Чаще поражается тонкая кишка, иногда толстый кишечник, желудок и пищевод. У 2-3% больных с абдоминальным синдромом возможны тяжелые осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, инвагинация, кишечная непроходимость, инфаркт и перфорация кишечника.

У 25-30% больных возникает гломерулонефрит, чаще фокальный мезангиопролиферативный, диффузный мезангиальный, диффузно-фокальный пролиферативный или мезангиокапиллярный. Выделяют 3 основных клинических варианта поражения почек:

1. рецидивирующий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии и микрогематурии;

2. поражение почек по типу острого гломерулонефрита с развитием остронефритического синдрома;

3. хронический нефрит нефротического или гипертонического типа, смешанный или латентный нефрит.

В 20-30% случаев гломерулонефрит имеет исход в ХПН.

Поражение легких встречается у 6% больных и бывает обусловлено капилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол, реже наблюдают васкулиты в стенке бронхов, трахее, надгортаннике. Основные клинические проявления: кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка, влажные хрипы, крепитация в легких при аускультации. Рентгенологически выявляются признаки сосудистой пневмонии или множественные инфильтраты в средних и нижних отделах. Возможен острый отек гортани и трахеи, геморрагический плеврит.

Поражения сердца крайне редки. Описаны геморрагический перикардит, кровоизлияние в эндокард, инфаркт миокарда.

Поражение ЦНС отмечается у 1-8% больных и обусловлено капилляритом сосудов головного мозга и мозговых оболочек. Наблюдаются приступообразные головные боли, головокружение, невротические расстройства (плаксивость, раздражительность, быстрая смена настроения). Описано развитие субдуральной гематомы и инфаркта мозга.

В зависимости от клинической картины принято различать следующие основные формы геморрагического васкулита: кожную, кожно-суставную (простую, некротическую с холодовой крапивницей и отеками), буллезную, абдоминальную, абдоминально-кожную, почечную, кожно-почечную и смешанную.

Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострым (затяжным), хроническим рецидивирующим. Молниеносная форма характеризуется бурным началом: артрит, множественные сливные геморрагии на коже, высокая лихорадка, абдоминальный синдром с кишечным кровотечением. Смерть может наступить в течение нескольких дней от кишечного кровотечения или инсульта. Острые формы длятся от нескольких недель до 6 месяцев, характеризуются полисиндромностью и могут заканчиваться выздоровлением или приобретают рецидивирующее течение. О хроническом течении говорят при стаже болезни более 12 месяцев. При этом наблюдаются многократные обострения определенных проявлений болезни с различной частотой (через несколько месяцев, полгода, 1-2 года и более).

Лабораторные нарушения неспецифичны. Кожная форма часто протекает без заметных изменений СОЭ и лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ характерно для тяжелых форм заболевания. Анемия возникает лишь при кишечном кровотечении и ХПН. В активный период болезни отмечается повышение содержания -2 и гамма-глобулинов, фибриногена. У 30% пациентов наблюдается увеличение титров антистрептолизина О. Важным фактором может служить обнаружение увеличения концентрации IgA в сыворотке крови, обнаружение IgA-содержащих иммунных комплексов. Свидетельствовать о повреждении сосудов может увеличение (в 1,5-3 раза и более) в плазме фактора Виллебрандта. В период разгара болезни почти у всех больных повышается максимальная свертываемость крови, агрегация и адгезия тромбоцитов; снижено содержание в сыворотке антитромбина III и плазминогена; констатируются положительные паракоагуляционные тесты и продукты деградации фибриногена. Причем, в течении васкулита характерна своеобразная фазность изменений компонентов гемостаза. В разгар заболевания развивается гиперкоагуляция с угнетением фибринолитической активности. При хроническом течении отмечается снижение активности факторов II, Y, YII, YIII, фибриногена с небольшой активацией фибринолиза и тромбоцитопенией (гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома). При поражении желудочно-кишечного тракта эндоскопическое исследование выявляет геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке, тонкой и толстой кишке. В диагностически сложных случаях используют лапароскопию для обнаружения геморрагических высыпаний или некрозов стенки кишки или брюшины. Важную роль в установлении диагноза играет биопсия кожи и ткани почки. При биопсии кожи изменения локализуются в сосочковом слое дермы и проявляются микроваскулитами с инфильтрацией мононуклеарными клетками (лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами). Обнаружение иммунных комплексов, содержащих IgA, подтверждает диагноз. При биопсии почек выявляют интенсивное отложение IgA и Сз-фракции комплемента в мезангиуме и вдоль базальной мембраны.

Диагноз геморрагического васкулита ставится на основании диагностических критериев, предложенных ACR (табл.8).

Таблица 8