2) Игнатьева Глафира Викторовна, 11 палата

Дата рождения: 17.01.1941 г. (70 лет)

Место жительства: г. Нижний Новгород

Место работы: пенсионер (инвалид II группы)

Поступила: 25.04.2012.

Клинический диагноз: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2006г.).

Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II

Жалобы: на сухой приступообразный кашель с небольшим количеством сероватой мокроты, одышку инспираторного типа при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный пролет), слабость, потливость.

Анамнез заболевания: считает себя больной втечение 7 лет ,когда впервые появились жалобы на кашель ,одышку инспираторного типа при умеренной физической нагрузке, слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз хронический необструктивный бронхит. В 2007 году прошла комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: Профессиональный хронический бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких .ДН II .

Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2010 г.

Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, кашель, появилась небольшая слабость. Принимала Беродуал, Атровент.

Анамнез жизни:

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит.

Операции: аппендэктомия в 1987 г.

Травмы: отрицает

Туберкулез ,вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вдова, 1 ребенок.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: аллергия на витамины группы В, клубнику, бруснику.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Нижегородской области в течение последних 6 месяцев не выезжал.

Гинекологический анамнез: Б-1, А-0, Р-1, В-0.

Объективное исследование:

Общее состояние больной: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции: гиперстеник. Вес 70 кг, рост 160 см.

Кожные покровы, видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания отсутствуют. Подкожно-жировой слой выражен значительно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Форма грудной клетки бочкообразная. Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 20 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Дыхательные движения симметричны.

Одышка: смешанная

Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких.

Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Границы относительной сердечной тупости:

• верхняя на уровне III межреберья по среднеключичной линии;

• правая по правому краю грудины (IV межреберье);

• левая в V межреберье, на 2 см к наружи от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. АД 140/90 мм рт .ст. ЧСС 75 уд. в мин. Пульс 75 в мин.

Отёков нет.

Живот обычной формы, размеров, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Язык чистый, влажный.

Печень, желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Симптомы Курвуазье и Френикус - отрицательные.

Почки и мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область поясницы не изменена.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: поведение адекватное, в контакт вступает легко.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови от 25.04.2012г.:

Гемоглобин	125 г/л	(120-172)
Эритроциты	4,04 х 1012/л	(3,5-5,5)
MCV	89,9 фл	(80-100)
MCH	29,3 пг	(27-34)
MCHС	326 г/л	(320-360)
RDW	14,1%	(11-16)
Лейкоциты	5,4 х 109/л	(4,5-10,8)
п/я с/я базофилы эозинофилы лимфоциты моноциты	1% 56% -- 5% 31% 7%	(1-5) (50-72) (0-1) (1-5) (18-38) (2-10)
Тромбоциты	211х 109/л	(150-400)
СОЭ	9мм/ч	(2-12)

Заключение: без патологии.

Б/х крови от 25.04.2012.

АлАТ	13 Ед/л	(до 40)
АсАТ	24 Ед/л	(до 40)
Глюкоза	4,4 мМ/л	(4,2-6,1)
Холестерин общий	4,7 мМ/л	(3,9-5,15)
α-холестерин	1,0 мМ/л	(1,42)
Триглицериды	1,41 мМ/л	(0,15-1,71)
Β-липопротеиды	3,1 мМ/л	(3,37)
Мочевина	5,7 мМ/л	(2,5-8,3)
Креатинин	87 мкМ/л	(61-115)

Заключение :без патологии.

Общий анализ мочи от 25.04.2012г.:

Цвет – светло жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1015

Реакция – кислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Кетоновые тела – отр.

Лейкоциты – отр.

Заключение: без патологии.

Исследование ФВД от 27.04.2012г.

ЖЕЛ – 2,24 (77,5%) ФЖЕЛ = 2,31 (68,06%)  ОФВ1 – 1,59 (67,26%) Тиффно – 90,52% МОС25 – 68,18% МОС50 – 48,25% МОС75 – 40,47%

Легкое снижение Легкое снижение снижена (50ОФВ1 80) N Условная N Легкое снижение Легкое снижение

Заключение: SpO₂ – 96%.

Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. Легкое снижение ЖЕЛ .

Анализ мокроты от 25.04.2012г.

Цвет Запах Характер Консистенция Рн среды Примеси Микроскопия: Эпит.плоский Эпит.цилиндрич. Эпит.альвеол Эритроциты Лейкоциты Эозинофилы

серо-зелено-бурый, 4,0 мл без особенностей слизисто-гнойный вязкая -- Нет Много 20-30 В скоп. до полного п/зр -- 20-30 в п/з 1-2

ЭКГ от 25.04.2012г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Диффузные нарушения процессов реполяризации в нижнебоковых отделах. Признаки гипертрофии левого желудочка R>S в V_{2 ,} V_{3 ,} V_{4 ,} V _5, V_6.

Клинический диагноз и его обоснование.

ОЗ: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Гипертоническая болезнь II, ст. 2, риск 4. НК I.

ХОБЛ поставлена на основании:

5. Жалоб больной: : на сухой приступообразный кашель с небольшим количеством сероватой мокроты, одышку инспираторного типа при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный пролет), слабость, потливость.

6. Данных анамнеза: на протяжении 25 лет работала формировщицей в литейном цехе ,имела постоянный контакт  пылью, выделяющимися парами и газами, избыточной теплотой, повышенным шумом и вибрацией, средства защиты на работе использовала не постоянно. Около 7 лет назад у больной появились жалобы на сухой приступообразный кашель с небольшим количеством сероватой мокроты, одышку инспираторного типа при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный пролет), слабость, потливость.

. Больная обращалась в поликлинику по месту жительства ,где был поставлен диагноз хронический бронхит.

В 2007 году прошел комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: Профессиональный хронический бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II .

Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2010 г.

Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, кашель, появилась небольшая слабость. Принимала Беродуал, Атровент.

Данных объективного обследования: Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 20 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Одышка смешанного характера. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких. Аускультативно: Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы.

7. Данных инструментальных методов:

• Исследование ФВД от 26.04.2012г - SpO₂ – 96%. Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. Легкое снижение ЖЕЛ.

Среднетяжелое течение на основании:

ОФВ₁ – 67,26% (критерий диагноза 50ОФВ₁ 80)

ФЖЕЛ -68,06% (критерий диагноза 70%)

Больную беспокоит кашель. Одышка при умеренной физической нагрузке.

Фаза обострения на основании: клинических проявлений - усилилась одышка, кашель, появилась небольшая слабость.

Лечение основного заболевания.

1) Муколитический препарат – с целью улучшения реологических показателей мокроты, уменьшения ее вязкости, облегчения выведения из бронхов. Повышает двигательную функцию мерцательного эпителия бронхов. Способствует выработке сурфактанта.

Rp: Sol.Ambroxoli 2,0 ml

D.t.d. № 14.

S. По 2 мл 2 раза в сутки через небулайзер.

2) Бронхолитический препарат – для снижения сопротивления дыхательных путей, улучшения клинического состояния. Снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывая отрицательного воздействия на мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Беродуал (ипратропия бромид – М-холиноблокатор, и фенотерол – β₂-адреномиметик).

Rp: Sol. Beroduali 0,75 ml (15 кап.)

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml

D.S. Дышать через небулайзер в

течение 15 минут 2 раза в день.

3) Антибактериальная терапия – для снижения бактериальной нагрузки в дыхательных путях, профилактики инфекционных осложнений.

Моксифлоксоцин – антибактериальное средство группы фторхинолонов IV поколения

Rp: Tab. Moxifloxacini 0,4

D.t.d. № 10.

S. По 1 таблетке 1 раза в сутки.

4) Кислородотерапия: 2 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом. 

5) ФТЛ (массаж грудной клетки, озонотерапия, ЛФК).

Лечение сопутствующей патологии.

6) Антиагрегант – для профилактики атеротромботических осложнений.

Плавикс (клопидогрел) - ингибитор агрегации тромбоцитов. 

Rp: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d. № 20.

S. По 1 таблетке вечером.

Тромбо асс (ацетилсалициловая кислота) –  понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов.

Rp: «Trombo ass» 0,05

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь.

7) Гипотензивное средство – для коррекции артериальной гипертензии.

Бисопролол -кардиоселективный бета₁-адреноблокатор, 

Rp: Tab. Bisoprololi 2,5

D.t.d. № 28.

S. По 1 таблетке утром.

Дневник курации.

03.04.2012 Т – 36,6 С Ps – 74в мин АД – 120/80 ЧД – 20 в мин.

Состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством сероватой мокроты. Дыхание ослабленное, везикулярное. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. Стул оформленный. Дизурических расстройств нет.

Литература.

- Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 4. М.: Медицинская литература, 2007 г.

-Чучалин А.Г. Пульмонология 2007 г.

11