Дополнительные сведения о пациенте

(заполняется при визите на дому)

Страховая медицинская организация __________________________________________

Номер полиса в системе ОМС _________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Пол _______________ Дата рождения___________________________________________

Адрес постоянного места жительства __________________________________________

_________________________________________ Телефон ___________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Должность ___________________________________ Инвалидность _________________

Замечания преподавателя ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись преподавателя __________________________________

Занятие № 22. Дата занятия: ________________

Тема занятия: Анемия. Железодефицитные и В12-дефицитные анемии. Диагностические критерии. Клинические проявления. Изменения гематологических показателей. Лечение в амбулаторных условиях. ВТЭ. СКЛ. Диспансеризация. Особенности ведения пожилых больных.

1. Выписать лекарственные препараты в рецептах по ситуационным задачам.

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

социального развития Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства

учреждения здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 12

февраля 2007г. № 110

------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

".." ............... 20 г.

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. больного

------------------------------------------------------------------

Возраст

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

--------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать врача М.П.

--------------------------------------------------------------------

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.

(ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

социального развития Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства

учреждения здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 12

февраля 2007г. № 110

------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

".." ............... 20 г.

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. больного

------------------------------------------------------------------

Возраст

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

--------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать врача М.П.

--------------------------------------------------------------------

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.

(ненужное зачеркнуть)

2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

№ п/п	Нозология	Сроки нетрудоспособности
1	Железодефицитная анемия легкая степень средняя степень тяжелая степень
2	Острая постгеморрагическая анемия
3	Витамин-В12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора Средняя степень Тяжелая степень
4	Приобретенная гемолитическая анемия Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

3. Оформить протокол курации.

4. Составить алгоритм оказания неотложной помощи на доспитальном этапе при пароксизме желудочковой тахикардии (для лекарственных препаратов указать форму выпуска, дозу).